小王（化名）是一名职场精英，平素体健，工作之余酷爱运动。这天，一场酣畅淋漓的球赛之后，小王突然感到心前区闷痛不已，休息多时方才缓解，偶有阵发性胸闷。两日后，医院心内科门诊，无不适主诉，体检示心率86次/分、心律齐，双下肢无水肿，查心电图正常，仅血肌钙蛋白(TNI)0.37ng/ml偏高（正常值0-0.04）。因无明显阳性体征及心电图表现，遂来仁济核医学科行“一日法”运动负荷+静息核素心肌灌注显像。接下来的图像结果却让人大跌眼镜。
运动负荷过程中，小王基础心率：88次/分、律齐；运动达5级，运动负荷高峰心率：次/分、律齐，主诉稍感胸闷；运动负荷下心电图见ST-T改变：III导联ST段压低0.21，aVL导联ST段抬高0.27。心肌静息-负荷显像提示：左心室心尖、前壁（心尖段、中段）、侧壁心尖段及前侧壁中段心肌血流灌注严重受损，提示心肌缺血、梗死性改变（约占左心室心肌面积30%）（图1-2）。
图mTc-MIBISPECT运动负荷+静息心肌灌注显像，箭头所示为放射性分布稀疏-缺损区。
图2运动负荷+静息心肌灌注显像定量分析结果，箭头所示为静息状态下可逆性血流灌注的放射性分布区域。
眼前的典型急性心梗图像敲响了警钟，稍有差池恐延误患者病情，后果将不堪设想！有着数十年核医学诊治经验的韩源医师立即与我院心内科临床医师取得联系，并上报我科刘建*主任，启动核医学科应急预案。当日急诊化验结果回报，小王的血肌钙蛋白(TNI)水平已进一步增高至0.5ng/ml。在与心内科葛恒主任密切协商后，该患者初步诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，应尽快行冠状动脉造影检查。我科韩源医师立即医院进一步诊治，但小王却仍不以为然、表示工作繁忙无暇就诊；经过反复耐心劝说和催促，并强调了延误治疗的风险和严重性之后，小王终于同意次日入院。冠脉造影术中可见冠状动脉双支病变，最严重的左前降支近段狭窄约95%，行PCI介入治疗。手术顺利，患者生命体征和各项实验室指标稳定，很快出院。
急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型ACS。而非ST段抬高型ACS根据心肌坏死生物标志物测定结果，分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛。本例患者小王就属于后者：非ST段抬高型心肌梗死。该疾病发病形式隐匿、症状体征不明显、并且心电图难以发现，常常被忽视而延误了诊治时机，一旦急性发作猝死风险较高。文献报道，60%-70%的患者冠状动脉疾病的首发症状表现为心肌梗死或猝死，其中无症状心肌梗死（Silentmyocardialinfarction，SMI）通常与心肌缺血有关，其危险因素包括大量吸烟、家族心脏病史、高龄、高胆固醇血症、系统性血压、糖尿病和超重等。SMI可发生在2-4%的年轻成年无症状男性。尸检发现，大多数年龄在25岁到60岁之间的没有明显猝死原因的患者，均有明显的冠心病，包括陈旧性的或未被发现的心肌梗死。然而，在没有明确危险因素的年轻男性，其发生无症状心肌缺血的引起猝死的可能性往往被低估。无论是针对ACS还是SMI，当其他辅助检查手段都一筹莫展之时，正是我们核医学科的用武之地——核素心肌灌注显像可用于坏死或缺血心肌的定性和定量检测，对可疑ACS患者的诊断和危险分层具有重要价值。
大量循证医学证据表明，核素心肌显像在冠心病的诊断、危险分层、存活心肌检测、治疗决策制定、疗效评价、预后评估以及其他多种心脏疾病的诊治中具有重要的临床价值。其中，核素心肌灌注显像是诊断冠心病患者心肌缺血准确且循证医学证据最充分的无创性方法。心肌灌注显像的基本原理是心肌灌注显像剂的摄取和分布与静脉注射显像剂时的心肌血流量呈正比，并与心肌细胞的活性密切相关；心肌缺血、损伤或坏死时显像剂摄取减低甚至缺失。静息状态下，即使冠状动脉明显狭窄，心肌血流仍可无明显异常；而负荷（运动或药物）时病变血管可由于冠状动脉储备功能障碍，心肌血流增加受限，表现为相应心肌区域显像剂分布稀疏或缺损。负荷（运动或药物）心肌灌注显像异常（灌注减低/缺损）、静息心肌灌注显像部分或完全恢复正常是心肌缺血的典型表现。此外，核素心肌灌注显像可准确反映心肌缺血的部位、范围和程度。
仁济核医学科在科主任刘建*教授的带领下，长期以来，秉承无创、靶向、精准的核医学诊疗原则，致力于核素心肌显像在心脏疾病诊疗中的临床应用和推广，全方位开展与心内科临床与科研方面的密切合作，为广大心脏疾病患者的及时高效诊疗带来福音。
通讯员：閤谦辛玫汤玲琳
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