众所周知，心电图上心肌缺血的表现主要观察ST段的改变。那么，根据心电图表现如何判断AMI的梗死相关动脉？一起学习！
01
基本概念：
图1.心肌缺血ST段改变
图2.ST段偏移分型
图3.ST段下移心电图表现
其中缺血性ST段改变多见于水平型、下斜型ST段下移以及弓背向上的ST段抬高。
观察ST段改变的测量点：
E点：等电位点，PR段中点
J点：QRS波与ST段交点
L点：ST段测量点，常取J点后80ms或50ms
图4.测量点标识
02
经典冠脉支配区域
图5.不同导联对应的心室壁
03
心电图表现判断AMI的梗死相关动脉
1、左主干（LM）病变心电图特征
例1：
图A未发病时图B胸痛发作时
图B为胸痛发作时心电图表现，窦性心律，心率为次/分，I、aVL导联ST段压低0.05-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05-0.35mV，V2-V6导联压低0.25-0.40mV，aVR导联ST段抬高约0.40mV，STII压低程度STI，胸导ST下移明显的导联在V5-V6，STaVR↑STV1↑，病变广泛。
例2：
图6图7.左主干病变心电图及冠脉造影结果
心电图可见V1-V4、I、aVL导联ST段抬高提示前壁、高侧壁心梗，aVL、aVR导联PR段抬高超过0.5mV，提示合并左房心肌梗死：经造影证实左主干病变
①aVR导联ST段抬高1mm，V1导联也出现ST段抬高但抬高程度aVRV1
②V4~6导联ST段压低≥2mm，其中胸导中V4压低最明显最常见（缺血中心区）
③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥1mm，ST段压低Ⅱ导联Ⅲ导联
④ST段压低导联数≥5个，无Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高
⑤有些文献认为V1、V2、V3导联ST段抬高程度总和0.5mv也是诊断LM病变的标准之一。2、左前降支起始部位闭塞的心电图改变
左前降支主要支配左室前壁、前侧壁以及室间隔前2/3，个别还可以绕过心尖支配左室下壁。左前降支起始部位发生闭塞可以出现以下部位心肌梗死：间壁（V1-V2）、前壁（V3-V4）、前间壁（V1-V4）、侧壁（I、aVL、V5-V6）、前侧壁（I、aVL、V3-V6）、高侧壁（I、aVL）、广泛前壁（I、aVL、V1-V6），个别病人还可合并下壁心肌梗死。
图8图9.前降支起始闭塞病变心电图及冠脉造影结果
aVL导的ST段抬高也提示左前降支起始部位发生了闭塞，其他对此处闭塞诊断最有价值的为III导的ST段降低，如果III导的ST段降低的程度大于aVL导的ST段抬高的程度，基本可以确定为前降支近段闭塞。3、左前降支闭塞于第1间隔支近段
主要支配高侧壁，发生闭塞时除前壁外还发生侧壁的坏死，出现I、aVL导联的ST段抬高，特别是aVL导意义最大，当aVL导出现病理性Q波来判断则准确性增加（1）合并完全性右束支传导阻滞：由于右束支由左前降支的间隔支供血，急性前壁心肌梗死的患者当合并新出现的完全性右束支传导阻滞，应高度怀疑是左前降支在发出第1间隔支近段闭塞
（2）aVR导联的ST段抬高：由间隔支闭塞使心室基底部坏死导致，但由于梗死范围较大，可累及左室下侧壁，其镜像性ST段下移可掩盖aVR导联的ST段抬高
（3）V1导联的ST段抬高明显：提示室间隔严重缺血，说明右冠圆锥支较小
（4）V5导联的ST段降低：为前间隔心底部损伤所致ST段抬高的镜像改变
（5）V5-V6导联的小q波消失：提示室间隔发生了梗死。图10图11.前降支第1间隔支近段近段闭塞心电图及冠脉造影结果4、左前降支中段闭塞（于第1间隔支和第1对角支远端）
多表现为局限性前壁心肌梗死如果前壁心肌梗死不伴有导联的ST段降低，则提示左前降支在发出第1间隔支和第1对角支远端闭塞有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时出现下壁导联的ST段抬高，出现这种情况多由前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞时同时引起下壁的ST段抬高；由左前降支和右冠同时闭塞的情况临床上很少见。
图12图13.前降支中段闭塞心电图及冠脉造影结果5、左回旋支闭塞的心电图改变
在下壁心肌梗死时，绝大多数（80％）由右冠闭塞所致，也可以是左冠回旋支闭塞所致（如果有V5、V6、aVL等侧壁导联的ST段抬高，而I导无ST段改变，则提示为左冠回旋支闭塞），极少数由左冠前降支闭塞所致。
当III导ST段的抬高与V3导联ST段降低的比值：
①＜0.5，提示左冠回旋支闭塞；
②1.2时提示右冠近端闭塞；
③数值在两者之间，提示在右冠远端闭塞
图14图15.回旋支闭塞心电图及冠脉造影结果6、右冠脉闭塞的心电图改变
右冠脉一般支配左室下壁、室间隔后1/3及右室，少数人也可以支配左室的后侧壁，右冠从近端发出分支向右室供血，远端血管发出支配左室下壁，由于右室血管分支较多、心肌耗氧量小等原因不容易出现梗死，故右冠急性闭塞时多表现为急性下壁心肌梗死右冠闭塞发生右室梗死可以出现V1-V4导联的ST段抬高，其特点有：
①一般与下壁梗死同时存在；
②V3R、V4R导联的ST段抬高及病理性Q波；
③V1-V4导联的ST段抬高轻微，V2-V4导联很少出现病理性Q波；
④ST段恢复的顺序是从V1到V4（而前壁梗死为从V4到V1），有时与左前降支闭塞引起的心肌梗死相似。
图16图17.右冠近段闭塞心电图及冠脉造影结果
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