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本期主持
高峰浙江大医院
患者基本情况
患者陈某，男，74岁，退休，-06-15入院
主诉：反复胸闷10余年，再发2天
现病史
患者10余年前因反复活动后胸闷就诊于我院，行冠脉造影提示右冠近中段狭窄，植入支架1枚。术后胸闷缓解、规律服药、规律随访。7年前复查冠脉CTA提示：右冠中段支架内轻度狭窄；前降支近中段、左旋支近中段重度狭窄；无不适，要求继续药物治疗。2年前再次复查冠脉CTA：前降支近中段、左旋支近中段较前片进展；要求继续药物治疗。
2天前凌晨，休息时突发胸闷气急，位于胸骨中下段，无大汗淋漓、无胸痛、无头晕头痛、无恶心呕吐，自服“速效救心丸”半小时后缓解，未就诊。5小时前凌晨再发以上症状，较前加重，自测血压“/90mmHg”，自服“速效救心丸”2小时后缓解。患者现无不适，规律口服“阿司匹林mg/日、瑞舒伐他汀10mg/日、美托洛尔23.75mg/日”。门诊拟“冠心病”收入院。
一般情况无殊。
高血压20余年，规律口服“厄贝沙坦mg/日”，收缩压在-mmHg。
糖尿病1年余，口服“瑞格列奈1mg/次2次/日、二甲双胍0.5g/次2次/日”，血糖控制可。
其他情况
既往史：否认其他病史、过敏史、手术外伤史、输血史；
个人史：否认饮酒史；吸烟50余年，每日20支，现未戒烟；
婚育史：无殊；
家族史：否认家族中类似病史。
体格检查
生命体征：体温36.8℃、血压/91mmHg、脉搏次/分、呼吸16次/分；
查体：神清、精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张；双侧呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心律齐、心界稍向左大，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛；双下肢无水肿；神经系统查体阴性。
辅助检查
年12月冠脉CTA左冠
入院诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
PCI术后
2.高血压
3.糖尿病
冠心病危险因素：吸烟、糖尿病、高血压、既往冠心病史
初始治疗方案
原有药物继续
用药时间
药品名称
用法用量
-06-15
阿司匹林（拜耳）
mg/次，1次/日
-06-15
瑞舒伐他汀（可定）
10mg/晚
-06-15
琥珀酸美托洛尔
23.75mg/次，1次/日
-06-15
瑞格列奈（诺和龙）
1mg/次，2次/日
-06-15
二甲双胍（格华止）
0.5g/次，2次/日
-06-15
厄贝沙坦（安博维）
mg/次，1次/日
加用药物
用药时间
药品名称
用法用量
-06-15
氯吡格雷（波立维）
75mg/次，1次/日
-06-15
雷贝拉唑（波利特）
10mg/次，1次/日
-06-17
比索洛尔（康忻）
5mg/次，1次/日
入院后检查
-6-15心电图
-6-19胸部CT
双肺下叶及右肺中叶渗出、水肿改变，双肺下叶膨胀不全，双侧胸腔积液；
-6-19心脏多普勒超声
-6-16入院后检验
糖化：空腹血糖4.78mmol/l；HbA1c7.2%（4.3-6.3%）
血脂：LDL-C3.06mmol/l
心肌酶：CK-MB10U/L,cTnT0.ng/ml（0.ng/ml）
肌酐：82umol/l；eGFR84.7ml/min/1.73m2
BNP：.4pg/ml（pg/ml）
血钾：4.17mmol/l
血常规、凝血谱、CRP、电解质、肝功能、肾功能、血糖、尿常规、肿标、粪常规、甲功、术前四项无殊。
-6-19冠脉造影
诊断
1.缺血性心肌病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；
不稳定性心绞痛；PCI术后；心功能Ⅲ级；
胸腔积液。
2.高血压
3.糖尿病
4.动脉粥样硬化
治疗方案制定
患者冠脉病变复杂、心功能差，暂予以药物治疗改善心衰；心外科会诊，建议CABG；患者及家属暂不考虑，要求行PCI；
药物治疗目标：
1.利尿剂减轻容量负荷，药物抑制心脏重构、改善心肌缺血；
2.心衰控制后可考虑行PCI。
具体方案：
1.加用托拉塞米片、螺内酯片；
2.厄贝沙坦抑制心脏重构效果不佳，改用沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）。
术后治疗方案
原有药物继续
用药时间
药品名称
用法用量
-06-15
阿司匹林（拜耳）
mg/次，1次/日
-06-15
瑞舒伐他汀（可定）
10mg/晚
-06-15
琥珀酸美托洛尔
23.75mg/次，1次/日
-06-15
瑞格列奈（诺和龙）
1mg/次，2次/日
-06-15
二甲双胍（格华止）
0.5g/次，2次/日
加用药物
用药时间
药品名称
用法用量
-06-15
氯吡格雷（波立维）
75mg/次，1次/日
-06-15
雷贝拉唑（波利特）
10mg/次，1次/日
-06-15
托拉塞米片
5mg/次，1次/日
-06-15
螺内酯片
20mg/次，1次/日
-06-17
比索洛尔（康忻）
5mg/次，1次/日
-06-19
曲美他嗪（万爽力）
35mg/次，2次/日
-06-21
沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）
50mg/次，2次/日
血管紧张素II受体拮抗剂的作用机制
诺欣妥?抑制RAAS并调节利钠肽系统
PARADIGM-HF研究简介
PARADIGM-HF是有史以来规模最大的心衰临床试验
诺欣妥?显著降低心血管死亡或心衰住院风险20%
第2次住院
出院后规律服药，胸闷气急较前改善，4月后复查。
-10-10化验
糖化：空腹血糖4.59mmol/l；HbA1c6.0%（4.3-6.3%）
血脂：LDL-C1.99mmol/l
心肌酶：CK-MB14U/L,cTnT0.ng/ml（0.ng/ml）
肌酐：88umol/l
NT-proBNP：pg/ml（pg/ml）
血钾：4.5mmol/l
其余无殊。
-10-10心脏多普勒超声
-10-10胸部CT
肺部渗出减少，胸腔积液消失。
第3次住院
出院后规律服药，2月后第3次住院。
化验-12-18
糖化：空腹血糖5.45mmol/l；HbA1c7.2%（4.3-6.3%）
血脂：LDL-C2.32mmol/l
心肌酶：CK-MB10U/L,cTnT0.ng/ml（0.ng/ml）
肌酐：81umol/l
BNP：pg/ml（pg/ml）
血钾：4.27mmol/l
其余无殊。
-12-18心脏多普勒超声
心功能变化趋势
PCI
-12-19冠脉造影
前降支近中段99%狭窄弥漫性病变
回旋支近中段85%狭窄弥漫性病变
左主干50%狭窄分叉病变
右冠近中段0%狭窄原支架内无狭窄
前降支近中段波科药物支架（2.5*28）1枚
回旋支近中段波科药物支架（2.5*38、3.0*24）2枚
左主干波科药物支架（3.5*32）1枚
术后胸闷症状进一步缓解、继续原药物方案。
病例小结
该患者冠心病、缺血性心肌病、心功能不全诊断明确
1.既往在外院规律服药，但未最优化药物方案；
2.加用利尿剂控制容量负荷、比索洛尔减少心肌耗氧，将厄贝沙坦优化为诺欣妥进一步抑制心脏重构，心功能不全得到有效控制，为PCI做好充分准备、改善预后。
进一步优化方向：强化他汀、逐渐增加比索洛尔和诺欣妥至最大剂量或最大耐受剂量。
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