文章来源：中华核医学与分子影像杂志,,37(05):-.
作者：王建锋王跃涛周瑞珏杨玲邵晓梁牛荣陆培奇
单位： 医院、医院核医学科
引用本文:王建锋,王跃涛,周瑞珏,等.冠状动脉钙化积分对SPECT心肌灌注显像诊断冠心病有增益价值[J].中华核医学与分子影像杂志,,37(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05.
EnhancementwithcoronaryarterycalcificationscoreindetectionofcoronaryheartdiseasebymyocardialperfusionSPECTimagingWangJianfeng,WangYuetao,ZhouRuijue,YangLing,ShaoXiaoliang,NiuRong,LuPeiqiDepartmentofNuclearMedicine,theFirstPeople′sHospitalofChangzhou,theThirdAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Changzhou,China
CiteasChinJNuclMedMolImaging,,37(05):-.
摘要目的
探讨CACS对MPI诊断冠心病是否有增益价值。
方法
回顾性分析年12月至年8月间行MPI联合CACS一站式检查及CAG的例可疑冠心病患者[男例，女60例；平均年龄(61.93±9.16)岁]。以CAG为诊断"金标准"，评价MPI诊断冠心病的效能；构建ROC曲线获得CACS诊断冠心病的阈值，分析CACS对MPI诊断冠心病的增益价值。采用Mann－Whitneyu检验和χ2检验分析数据。
结果
(1)经CAG诊断，冠心病73例，非冠心病例。MPI诊断冠心病患者的灵敏度、特异性和准确性分别为65.8%(48/73)、75.7%(87/)和71.8%(/)。MPI漏诊冠心病25例[LM病变2例，LAD、LCX、RCA三支病变4例、双支病变3例、单支病变16例]，其中单支临界病变(50%≤狭窄程度70%)13例，占52.0%(13/25)。(2)冠心病组CACS明显高于非冠心病组[.40(19.25，.45)和0；z＝－8.，P0.]。根据ROC曲线分析，选择CACS阈值95.1，此时MPI联合CACS诊断冠心病的灵敏度高于MPI[80.8%(59/73);χ2＝4.，P0.05]，特异性和准确性无明显减低[71.3%(82/)和75.0%(/);χ2值：0.和0.，均P0.05]。(3)CACS共纠正MPI漏诊的冠心病11例(44.0%，11/25)，包括LM病变2例，LAD、LCX、RCA三支病变4例、双支病变2例和单支病变3例(其中严重冠心病者8例)。
结论
CACS对MPI诊断冠心病有增益价值，可提高诊断冠心病的灵敏度，有助于纠正MPI对LM病变及多支冠脉病变等严重冠心病的漏诊。
MPI是目前常用的诊断冠心病的无创功能影像检查，但其存在一定的假阴性，特别是对LM病变和多支病变(均衡性缺血)等严重冠心病易出现漏诊[1,2]。冠状动脉(简称冠脉)粥样硬化是冠心病发生发展的基础，CACS对发现冠脉粥样硬化、了解斑块分布及负荷有重要的临床价值[3]。研究[4]发现，冠心病患者的CACS明显高于非冠心病者，即使是MPI正常的冠心病患者同样存在较严重的冠脉钙化，因此，CACS可能有助于纠正MPI对冠心病的漏诊。SPECT/CT的普及使MPI与CACS一站式检查成为可能，但目前国内有关CACS是否对MPI诊断冠心病有增益价值的研究较少。本研究利用SPECT/CT进行MPI联合CACS一站式检查，探讨CACS对MPI诊断冠心病的增益价值，尤其是能否减少MPI对严重冠心病的漏诊。
资料与方法
1．研究对象。回顾性分析年12月至年8月间于本院因胸闷、胸痛就诊行MPI联合CACS一站式检查并行CAG的可疑冠心病患者例，其中男例，女60例；平均年龄(61.93±9.16)岁。排除标准：(1)既往有明确心肌梗死病史；(2)冠脉支架植入术后或冠脉搭桥术后；(3)严重心律失常患者；(4)血浆肌钙蛋白测试阳性；(5)年龄18周岁；(6)孕妇。
2．检查方法。所有患者均行99Tcm－MIBIMPI联合CACS一站式SPECT/CT检查，采用德国Siemens公司SymbiaT16型双探头SPECT/CT仪显像，99Tcm－MIBI由上海欣科医药有限公司苏州分公司提供，放化纯95%，注射剂量为～MBq。检查前患者停用β受体阻滞剂、硝酸酯类等影响心率或扩张冠脉的药物。根据患者情况，行运动负荷或ATP介入负荷试验[5,6]。参照文献[5]设置MPI采集条件及图像重建方法。CACS采用横轴位平扫，采用回顾性心电门控技术，在60%～80%R－R间期采集数据。扫描参数：管电压kV，电流mA，层厚3mm，扫描范围约20cm。
3.MPI图像分析。由2位核医学科医师共同判读同机MPI结果，意见不一时引入第3位高级职称医师，以多数意见为准。负荷＋静息MPI表现为可逆性放射性分布减低或缺损、固定性放射性分布减低或缺损者分别诊断为心肌缺血、心肌梗死，均定义为冠心病，否则排除冠心病。
4.CACS。使用Agatston自动分析软件，各支血管钙化灶积分之和即该血管钙化总积分；按解剖学定义，将冠脉分为4大支进行观察：即LM、LAD、LCX和RCA，其中对角支的钙化纳入LAD，钝缘支的钙化纳入LCX进行计算。构建ROC曲线，确定CACS诊断冠心病的阈值。MPI联合CACS两者之一为阳性即定义为阳性，两者均阴性则排除冠心病。
5.CAG。将CAG所示冠脉狭窄程度分为轻微狭窄(狭窄程度30%)，轻度狭窄(30%≤狭窄程度50%)，中度狭窄(50%≤狭窄程度70%)，重度狭窄(狭窄程度≥70%)。根据文献[7,8]报道，将LM病变及LAD、LCX、RCA多支病变(双支病变、三支病变)定义为严重冠心病，中度狭窄定义为临界病变。
6．统计学处理。采用SPSS17.0软件分析数据，符合正态分布的计量资料用±s表示，非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示；计数资料用频数和百分比表示。采用Mann－Whitneyu检验和χ2检验分析数据。以CAG冠脉狭窄≥50%作为诊断冠心病的"金标准"，参照文献[4]选择ROC曲线上CACS诊断冠心病特异性大于90%且灵敏度最高时的阈值作为CACS诊断冠心病阈值，并据此计算出CACS联合MPI诊断冠心病的效能。P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．一般资料及CAG结果(表1)。例可疑冠心病患者中，CAG诊断冠心病73例，非冠心病例。冠心病组CACS明显高于非冠心病组[.40(19.25，.45)和0；z＝－8.，P0.]。
表12组患者一般资料及CAG结果
2.MPI诊断冠心病的效能。例患者中，MPI正常例，异常76例。MPI诊断冠心病的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值则分别为65.8%(48/73)、75.7%(87/)、71.8%(/)、63.2%(48/76)和77.7%(87/)。MPI漏诊25例(表2)。51例严重冠心病患者中，MPI阳性42例，漏诊9例，诊断的符合率为82.4%(42/51)。
表2CACS对MPI漏诊冠心病患者的纠正结果
3.CACS联合MPI诊断冠心病的效能。ROC曲线显示，CACS为95.1是纠正MPI漏诊冠心病患者的阈值(图1)。CACS联合MPI诊断冠心病的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别为80.8%(59/73)、71.3%(82/)、75.0%(/)、64.1%(59/92)和85.4%(82/96)；联合诊断的灵敏度高于MPI(χ2＝4.，P0.05)，而特异性和准确性无明显减低(χ2＝0.和0.，均P0.05)。
图1
CACS诊断例可疑冠心病患者的ROC曲线。选择CACS为95.1(箭头示)为纠正MPI漏诊冠心病阈值时，对应的灵敏度为43.2%，特异性为92.4%
4.CACS对MPI的增益价值。例患者中，MPI漏诊25例，有11例(44.0%，11/25)被CACS纠正(表2)；其中8例为严重冠心病(LM病变2例，LAD、LCX、RCA三支病变4例，双支病变2例；图2)。另有14例两者均漏诊，分别为双支病变1例、单支病变CAG中度狭窄(临界病变)10例、单支病变CAG重度狭窄3例。
图2
CAG确诊冠状动脉双支病变(LAD狭窄20%，LCX狭窄50%)的冠心病患者(女，71岁)影像学检查图。A～C.运动＋静息MPI示放射性摄取未见异常(A.轴位；B.垂直长轴；C.水平长轴)；D.CT示LAD严重钙化(十字交叉示)，钙化积分为.8；E.CT示LCX严重钙化(十字交叉示)，钙化积分为72.3
讨论
MPI是冠心病诊断和危险分层的重要无创性方法[9]。本研究中MPI诊断冠心病的灵敏度、特异性、准确性分别为65.8%(48/73)、75.7%(87/)和71.8%(/)，漏诊25例，其中52.0%(13/25)为中度狭窄(50%～70%)的单支病变患者，即单支临界病变患者。韩萍萍等[10]发现，例冠脉狭窄程度为50%～75%的患者中，有例MPI正常，占84.8%，其MPI正常可能是由于冠脉狭窄处于临界病变尚未造成冠脉血流动力学改变导致。研究[11]证实，对于冠脉临界病变的冠心病患者，如其MPI正常，则心脏不良事件发生率低，预后与健康人相近。本研究MPI漏诊的25例冠心病患者中，9例为严重冠心病患者；MPI诊断严重冠心病患者的符合率为82.4%(42/51)，说明尽管MPI诊断严重冠心病具有较高的价值，但的确存在一定的假阴性。多个研究[1,2,12]发现，MPI诊断LM病变和冠脉多支病变的严重冠心病存在一定的假阴性，主要原因是MPI反映左室心肌相对血流灌注情况，冠脉弥漫性病变时，其供血区心肌血流灌注会出现一致性减低而造成"均衡性缺血"，此时病变区域心肌缺血的真实程度可能被MPI低估，从而造成假阴性[13]。LM病变和冠脉多支病变患者心脏不良事件发生率高，准确诊断是减少严重冠心病患者心脏不良事件的前提[14]，因此减少MPI对严重冠心病的漏诊有重要的临床意义。
冠脉粥样硬化与管壁中的钙沉积密切相关，钙化程度越严重，CACS越高，预示着存在冠脉狭窄或心肌缺血的可能性越大[15,16]。本研究发现，冠心病组CACS明显高于非冠心病组。有研究[17]发现，单独应用CACS诊断冠心病有很高的灵敏度和阴性预测值(99.2%和98.5%)，但特异性非常低(仅30.3%)；联合MPI后其特异性明显升高(80.9%)，而灵敏度未明显减低(87.9%)，说明利用CACS诊断冠心病的高灵敏度可能有助于纠正MPI的漏诊。Yuoness等[18]研究了26例CACS0而MPI正常的有症状可疑冠心病患者，其中15例CAG证实为严重冠心病，包括1例LM病变、9例三支病变和5例双支病变，结果显示对于有症状的可疑冠心病患者，当CACS0时，即使MPI正常，其发生严重冠心病的概率为中度可能(95%CI：37%～77%),进一步说明即使MPI正常，对存在高CACS的可疑冠心病患者仍亟需排除其存在严重冠心病的可能。本研究中，ROC曲线显示诊断冠心病特异性大于90%且灵敏度最高时的CACS值为95.1，MPI联合CACS诊断冠心病的灵敏度与单独MPI相比由65.8%升至80.8%，而诊断特异性无明显降低(由75.7%降至71.3%，P0.05)，表明CACS对MPI诊断冠心病有增益价值，可提高诊断冠心病的灵敏度。Schepis等[4]发现单独用MPI诊断冠心病的灵敏度为76%、特异性为91%，而MPI联合CACS可将灵敏度提高至86%，同时特异性无明显减低(86%)，与本研究结果相近。但本研究所得CACS诊断阈值(95.1)与Schepis等[4]的CACS阈值()差别较大，可能与研究对象的种族、饮食习惯、环境差异等有关。vonZiegler等[17]认为，以欧美国家数据为依据的CACS在冠心病诊断和预后判断中的标准或阈值是否适合所有种族人群一直存在争议，建议将CACS用于冠心病诊断时，不同种族和国家应建立自己的诊断阈值。本研究中，CACS纠正了44.0%(11/25)MPI漏诊的冠心病患者，其中包含8例严重冠心病患者。因此，对于可疑冠心病患者，当MPI正常而CACS异常增高时，应结合临床，必要时行进一步检查(特别是行CAG)以明确是否存在严重冠心病。
综上，CACS对MPI诊断冠心病有增益价值，可提高诊断冠心病的灵敏度，尤其是可纠正MPI对严重冠心病患者的漏诊。当患者CACS≥95.1时，即使MPI正常，仍需进一步评估其是否存在严重冠心病的可能。本研究样本量较少，入选患者有一定偏倚，未能分析各分支CACS与相应病变血管CAG所示狭窄程度的关系，以上有待扩大样本量行进一步研究。
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