牟延光
医院
1.病史资料
患者翟某某，男，65岁。因发作性胸痛2年，于年12月7日和23日先后行冠状动脉造影（CAG）检查，于右冠状动脉（RCA）中段、左冠状动脉回旋支（LCX）近端、左冠状动脉前降支（LAD）近中段各植入支架一枚。于年9月12日因心跳缓慢，诊断病态窦房结综合征，植入MedtronicReliaRED01双腔心脏起搏器。但仍间断出现胸闷、胸痛，伴出汗、血压下降。体格检查：脉搏次/分，血压/90mmHg，胸前左侧锁骨下区见手术瘢痕，触及脉冲发生器轮廓。心音有力，心率次/分，心律齐，无杂音。辅助检查：电解质、心肌坏死标志物、血脂、血常规、大便常规、尿常规、空腹血糖：正常。：入院诊断：冠心病、冠状动脉支架术后、病态窦房结综合征、心脏起搏器植入术后。治疗经过：入院后于年10月16日行CAG检查，显示RCA中段90％狭窄，植入支架一枚。病情好转，胸闷、胸痛症状未再出现。
2.心电分析
2.1-9-:21心电图（图1）
图1起搏器植入前的心电图
Ⅱ导联P波矮小，节律匀齐，频率48次/分，为窦性心动过缓。PR间期=ms，矫正QT间期（QTc）=ms。ST段压低，T波低平。
2.2-9-:00心电图（图2）
图2起搏器植入后的心电图
双腔心脏起搏器参数设置：下限频率60次/分，下限频率间期（LRI）ms，起搏AV间期ms，感知AV间期ms，心室后心房不应期（PVARP）ms。起搏器植入术后第一天复查心电图显示：心房起搏心律，起搏频率60次/分，每个心房脉冲信号后均有P波，提示心房起搏功能正常。心电图结论:心房起搏心律、心房起搏功能正常。
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3.3-9-:05心电图（图3）
图3患者胸痛胸闷时的心电图及示意图
患者发作胸痛、胸闷，伴有前胸烧灼感、大汗，查体：血压85/60mmHg，双肺无干湿啰音。心电图检查显示：节律匀齐的窄QRS波群，频率81次/分，P波未显露，交替出现心房、心室脉冲信号，AV间期缩短至ms，两个脉冲信号间夹有QRS波群，呈三明治现象。
起搏器的下限频率设定为60次/分，下限频率间期（LRI）为ms，LRI=VA间期+PAV间期，VA间期ms。加速的交界性心律发生时，逆行P—波重叠于QRS波群之中而未显露，自身心室激动（R1、R3、R5、R7、R9、R11）被起搏器感知后，启动VA间期和心室后心房不应期（PVARP），逆行P—波落于PVARP而未被感知，VA间期结束时，发出心房脉冲信号。
自身心室激动（R2、R4、R6、R8、R10、R12）落于起搏器心室通道交叉感知窗，引起心室脉冲在心房脉冲后ms处发放，为心室安全起搏（VSP），心室脉冲因落于心室肌不应期而未再引起心室除极。自心房起搏脉冲为起点，启动AA计时周期，期间感知自身心室除极波（R1、R3、R5、R7、R9、R11），抑制心房、心室脉冲发放，启动新的VA间期和PVARP。上述现象反复出现，形成独特的交替性VSP现象。
（1）心室安全起搏：双腔心脏起搏器心房起搏信号发出后，心室通道依次进入心室空白期、交叉感知窗（CDW）、正常感知窗。在CDW内若感知到心室自身激动或心外干扰信号，起搏器则于心房脉冲后～ms（Medtronic起搏器ms）处发放心室脉冲，防止心室线路不合适地感知干扰信号（肌电信号、电磁信号等）而抑制心室脉冲发放，造成心室停搏，此保证心室起搏安全的程序称VSP。VSP是双腔心脏起搏器常见的基本功能，临床表现形式多样化，但极少呈交替性发生。充分认识VSP的发生原理和临床表现，有助于临床诊断和决策。
（2）交界性心律时的心室安全起搏：交界性心律发生时，因交界性激动上下传导的速度不同，逆行P—波可位于QRS波群前、中、后部分。出现于QRS波群之前的逆行P—波可被起搏器正常感知，抑制心房脉冲发放，不出现心室安全起搏；出现于QRS波群中或后部分的逆行P—波处于心房感知器不应期而不被感知，心房脉冲信号发出后，若QRS波群恰好落于心室通道交叉感知窗，则引起VSP。
4.4-10-:25心电图（图4）
图4胸闷发作时心电图
患者于年10月16日再次发生胸闷，描记心电图显示：负向P波位于窄QRS波群之前，PR间期0.12s，窄QRS波群频率81次/分，节律规整，诊断加速的交界性心律，逆行P—波位于QRS波群之前被心房通道正常感知，抑制心房起搏脉冲发放，起搏器呈ODO工作方式。行CAG检查，显示RCA中段90％狭窄（图26-17），RCA在固定狭窄的基础上出现痉挛，导致心肌缺血加重，出现胸痛、胸闷症状，伴随血压下降及出现交界性心律。经介入治疗，RCA狭窄解除后，上述症状及心电图表现未再出现。
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