动态心电图在20世纪60年代初正式应用于临床，由于其长时间的记录能获得大量的数据,因此使心律失常、心肌缺血等一过性心电异常的检出率大大提升。大量数据需要及时和准确的处理才能将其优势最大化，而动态心电图的自动分析能力关系到临床使用效率,因此，一直以来，科学家们不新改进更新动态心电图的分析算法以提升自动分析的准确性，减少人工干预以达到高效使用的目的。本文主要介绍涉及动态心电图自动分析的三个主要部分:心率的计算、心律失常的识别、心肌缺血的判断(ST段偏移的测量)。
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心率的计算
1.1动态心电图中心率计算涉及的参数
1.1.1全部心搏数以R波识别的方式检测到的记录中的全部心搏。
1.1.2分段数据按小时分段统计出的相应时间段内的心率各参数。
1.1.3片段心电图数据(瞬时心率)按默认设置(通常是8~10s)或自定义的时间段统计出的相应时间段内心率各参数。
1.1.4记录时间和分析时间
记录时间指从患者戴机到摘机之间的总时间;分析时间指剔除记录时间段内干扰、伪差等无法分析的数据后.实际可分析数据所占用的总时间。
1.2平均心率和最高心率、最低心率的计算方法
1.2.1平均心率的计算方法
实际分析时间/其间包含的心搏数=24h平均心率
1.2.2最高心率和最低心率的计算方法
不同品牌的设备计算方法略有不同，但基本上都采用“滑动平均或类似的计算方法，即依次计算以任意心搏N为起点后的M个心搏的RR间期平均值(M为设定的默认心搏数或用户自定义的心搏数，一般是7~10个心搏),比较所有的结果，均值最高的N+M片段定义为24h最高心率,均值最低的N+M片段定义为24h最低心率。
对于N+M片段计算中的异位心搏，不同品牌有不同处理方法:自动剔除异位心律或可自定义(由用户设置,可选择“包含/不包含异位心搏”)。
1.2.3分段数据表中的最高心率最低心率和平均心率的计算
分段数据表是以小时为单位，计算单位时间内的最高心率、最低心率和平均心率，并以表格形式罗列。
每小时平均心率、最高心率和最低心率是选择时间节点(起始和终止时间)进行计算，其方法相应地与全程平均心率，最高心率和最低心率的算法相同。
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心律失常的识别
2.1自动分析对于早搏的定义
任意RR间期与其前数次(多为5次)RR间期的平均值相比较，若某一次RR间期较前5次RR间期均值明显缩短，则该次心搏被自动认定为提前发生的早搏。RR间期缩短的程度用“提前率”表示，一般默认为20％，可根据不同患者的实际情况进行修改。比如有些患者窦性心律明显不齐，在提前率默认为20％的规则下自动分析会将正常心搏识别为早搏心律，此时可将提前率修改为＞20％(如22％、25％甚至更高);有些患者早搏为舒张晚期，即提前程度不明显，在提前率默认为20％的规则下，自动分析会将早搏误认为正常心搏，此时可将提前率修改为＜20％(如15％、18％等)，可明显提高自动分析的准确度。
2.2传导延迟的心搏的确定(逸搏和阻滞的识别)
传导延迟的心搏仍是通过任意RR闻期与其前数次(多为5次)RR间期的平均值相比较来定义，若某一次RR间期较前5次RR闻期均值明显延长，则该次心搏将被定义为延迟的心搏。延迟比率的默认值在不同品牌差异较大,从30%到10%不等，但是均可根据实际心律失常情况进行延迟比率的调整,从而提高自动分析的准确性。
2.3QRS形态的识别
几乎所有的品牌都是以模版的形态来完成QRS形态的确认，即自动分析根据算法定义不同的QRS类别，包括正常心搏、室上性心搏、室性心搏、干扰波形、未知波形等，再由人工确认自动分析归类的心搏是否正确，通过人机对话完成QRS形态或性质的分类。
2.4起搏钉的识别
绝大多数品牌都有单独的起搏器分析通道，意味着对于起搏信号的高频采样、记录和标记等更为精准，能清楚地标记起搏钉。在双极起搏方式的应用越来越广泛的今天，这无疑大大提升了医生分析的效率(双极起搏方式的起搏钉在心电图上肉眼几乎不可见)。
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ST段的自动测量
ST段是心电图信号的重要组成部分,指从QRS综合波群终点到T波开始之间的线段代表心室除极结束后心室开始复极的一段时间内的电位变化。其时间和长度与心率有关，一般为50-ms。正常情况下ST段呈水平或平缓倾斜,并逐渐光滑过渡到T波。从心室肌除极/复极的过程和心肌细胞动作电位产生机制来看,ST段是复极之前的一段时间较长的非稳定平衡状态，因此任何影响心室复极的因素都能引起ST段改变，导致ST段发生上下偏移,形成各种形态的变化。医学上对于ST段形态的分类基于四个方面:抬高或压低、直线或曲线四型或凸型、斜率。这些改变是诊断心肌缺血的重要指标，同时又见于心肌梗死、急性心包炎、心室肥大、束支阻滞早期复极综合征等其他非心肌缺血因素。因此ST段的正确测量及分析具有重要意义。
3.1ST段形态的心电图信号识别
正确识别ST段的形态有助于医生分析ST段变化的原因.也是确定ST段起点和测量点，从而进行正确测量的前提。ST段的形态变化多样如延长缩短、抬高、压低等,同时sT段变化频率低,容易受诸多干扰因素影响且不同导联下的心电图波形也有所不同,因此存在诸多ST段形态识别方法。年Skordalakis等提出通过函数拟合来确定ST段的起止点的方法，但并未进行ST段形态的具体分析。其对ST段进行一次函数或二次抛物线函数来确定ST段起始点，这样能够描述整个ST段的特性,且使用特征函数抽取自适应于传导时间和心率变化,但由于ST段变化大且形态各异,拟合好ST段是非常困难的;Jeong等利用高阶多项式对S波峰点及T波峰点之间的波段进行比较,通过判断由该被段中选出的四点位置处的斜率,进行ST段形态分析;Mohgin等采用自适应共振理论(adaptiveresonancetheory,ART)神经网络法计算ST段。ART神经网络是种无监督的神经网络,具有自动学习新模式的能力，有良好的容错能力，但此类方法需要大量训练样本进行建模，较为烦琐并无法正确识别训练中未出现过的新模式。因此，对于动态心电图和平板运动试验等来说，现有的滤波技术还不能滤除掉所有的干扰，而干扰和其他原因所产生的“新模式”不易被识别且没有实际诊断价值，反而造成应用上的混乱;此外还有支持向量机分类法等。
3.2ST段心电图信号的测量
ST段的测量参数有ST段电平、ST段斜率,ST段与等电位线所包围的面积等。
3.2.1ST段电平测量ST段电平测量是在ST段上选择一点测量ST段的电平，与基线电平比较来判断其变化。该方法的关键是寻找ST段的测量点和等电位点。主要采用R+X法和J+X法。R+X法是以R波峰值点为基点，将其后X毫秒处作为ST段的测量点，其中X为固定值。其优点是R波的峰值点较J点更容易检测和定位,但受QRS波宽度变化的影响较大。J+X法是取J点后X毫秒处作为ST段的测量点,心率快时取较小的X,心率慢时取较大的X。基于上述原则一般采用人工设置和随心率自适应调整功能的测量点。J+X法测量ST段电平即X=X0+f(HR),其中X0是由操作者设置的X初始值,(HR)是根据临床习惯和经验确定的ST段电平测量点的修正值。
也有作者采用更为简便的J+x法确定ST段测量点”，具体定义如下:
电平测量法的优点是方法简单，计算工作量小。但在做运动心电图ST段分析时，由于心率的变化范围比较大，无论使用R+X法还是J+X法，若要得到较好的结果,X都应该随心率相应变化,然而在实际编程时只能根据经验在不同的心率变化范围内取固定值，所以误差住往很大且不可预测。
3.2.2ST段斜率测量ST段的斜率基本上就是临床心电图中QRS－T夹角的概念，在一定程度上反映了ST段的形态，对心肌缺血等有重要意义。动态心电图系统对ST段斜率的定义不尽相同，有J点和测量点之间的斜率、测量点和ST段之间的斜率或测量点前后一段数据进行线性回归所得直线的斜率等。根据ST段斜率可判断ST段方向。
3.2.3ST-T段面积测量法ST－T段面积是指ST段与基线所包围面积的大小，在一定程度上反映ST段的抬高与压低幅度，同时还考虑了持续的时间因素，因此对心肌缺血有动态诊断的参考意义。但一些生理和临床的相关参数包含在整个ST－T段复波里，以上参数大多提取ST－T段复波的某一孤立特征，不能反映波形的特征，且受噪声和测量误差干扰较显著，因此具有一定的局限性。
3.3动态心电围的ST段测量
动态心电图记录的是人的日常生活方式及活动状态下的心电活动情况，与常规心电图相比，记录到的心电图图形会随着患者的活动而发生各种各样的变化，尤其对ST段改变的影响特别明显，因而会增加动态心电图分析软件对ST段改变评价的误差。有文献报道心脏位置的改变可引起胸前导联的ST段移位。因此，要排除体位对ST段改变的影响后，才可以把ST段改变作为反映心肌缺血的指标。除体位以外，过度换气、贫血、心肌肥厚、进食及部分药物均可影响ST段的改变。
动态心电图ST段在诊断心肌缺血中沿用常规心电图诊断标准，但动态心电图检出一过性的ST段改变，不仅出现在有症状的冠心病患者，而且也出现在无症状的冠心病患者和无症状的健康人群中。因此动态心电图记录出现ST段改变常常很难明确做出心肌缺血的评价。对于动态心电图ST段改变的判定目前尚无统一的标准，但是大多数认同采用“三个一”的标准。其内容包括:①基线的ST段在等电位线上，呈水平型或下斜型降低≥1mm，在J点后0．08s处测量，如果原先的ST段已降低，则要在已降低的基础上ST段呈水平或下斜型再降低≥1mm，在J点后0．08s处测量;②ST段明显移位至少持续1min;③两次心肌缺血发作至少有1min间隔。
??动态心电图ST段的测量易受外界因素干扰。在利用动态心电图判定有无心肌缺血性ST段改变时，要排除影响ST段改变的各种干扰。首先，动态心电图仪必须能够不失真地回放图像，仪器必须有稳定的自动分析功能，能够依据设定的模板进行自动测量分析。但当心率变化太大、记录基线漂移、心外因素干扰过大以及混杂宽大QRS波等时，自动测量结果并不可靠，此时应由专业心电图医师利用编辑功能对动态心电图报告进行修正。
??在动态心电图ST段判定时，同时需详细了解患者病史且患者自身需详细记录生活日志。当患者劳累或情绪激动而感到胸痛时，缺血性ST段改变在相应导联记录到水平型压低被检出的机会较多，多为劳累型心绞痛。在夜间或清晨发作心绞痛并同时伴有相应导联的ST段抬高，但在记录日志上往往无胸痛症状。因此对这些无症状患者更应重视，建议进一步检查(如作CT或冠脉造影)。患者日志反复出现发作性胸痛记录，但相应时间的动态心电图却无异常ST段变化的患者多为中年或绝经期前后女性，可能属于心脏神经官能症。
??动态心电图ST段测量仍然存在许多问题有待于我们进一步解决，如测量过程中的信号质量和抗干扰问题，ST段特征参数的选择和准确测量问题，分析方法的复杂性、准确性和敏感性问题等。近年来也有人提出利用小波技术分析测量ST段，可在不同心率、波形形态变化较大情况下较准确地对ST段进行测量，有较好的应用前景。
作者简介
刘鸣，副主任医师，医院心功能科主任。汕头大医院客座教授、武汉科技大学兼职副教授、武汉科技大学医学医院硕士生导师
现任：武汉医师协会心电学科医师分会主任委员
中华医学会中国心电图会诊中心湖北分中心-中国心电学基地湖北基地主任委员
湖北省生物医学工程学会心电信息学专业委员会副主任委员
武汉市医学会心电专业委员会副主任委员
中国动态心电图专业委员会副主任委员
中国医促会心律与心电分会散点图工作委员会副主任委员
中国心力衰竭委员会心电信息学分会常务委员
中国临床心电学会常务委员
中国远程心电监护联盟专家指导委员会专家委员
《实用心电学杂志》常务编委
亚心心功能科简介
医院心功能科是集心、肺功能各项检查于一体的科室。科室开展的检查项目达10余项，包括：普通心电图、动态心电图、24小时动态血压、平板运动实验、肺功能测定、无创动脉硬化、六分钟步行实验、直立倾斜实验、无创心功能、远程心电会诊、单导联长时间心电监测等。在全国率先引进大型MEMRS-ECG心电网络系统，率先实现了“数字化心电图网络诊断平台”，开创了一种全新的心电图检查模式。年全面开展远程心电会诊，远程心电辐射的区域远至千里之外的陕西、安徽、河北、新疆及江浙沿海地区，近至武汉市区的各个社区服务中心，服务于全国范围内的余家医疗机构。年在全国率先开展单导联长时程动态心电监测。单导联长时程动态心电图可记录1-30天甚至更长时间的心电活动，对不明原因的晕厥、一过性心律失常、发作性心肌缺血等检出率较普通动态心电图更高。
年，医院心功能科被中华医学会、中国心电图会诊中心授予“中国心电学基地湖北心电学基地”和“中国心电图会诊中心湖北分中心”，被中国健康促进基金会和中国远程心电联盟指定为省级“远程心电监护中心”。年，武汉市医师协会心电学科医师分会在医院成立，同年，成立了我省首个"高血压治疗与监控随访平台",并牵手中旗建立了“中旗心电临床实验基地/中旗亚心心电联合研究实验室”。年，牵手江苏斯坦德利医疗健康数据科技有限公司成立了“医院大数据研究联合实验室”。
医院心功能科有医技人员近30人，副主任医师、主治医师、博士生、研究生多人。刘鸣主任主编了《实用心电图图谱》、《临床心电图图谱》等专著，参编：《心脏瓣膜病诊断图典》、《远程心电监测与诊断》、《心电学技术规范化培训纲要》等专业学术著作。刘鸣主任主持了卫计委科研项目“远程心电网络平台建立的研究”。科室技术力量雄厚，专业技术团队在国家核心期刊发表论文50余篇。年，刘鸣主任获全国远程心电监测推广与临床应用“实践创新奖”，年被授予“21世纪杰出心电学奖”，被聘为武汉科技大学硕士研究生导师，特聘为汕头大医院客座教授，具有中国医师协会“心血管专科医师规范化培训师资”培训资格。年获中国医药生物技术协会心电学技术分会“动态心电突出贡献奖”，并带领亚心团队获得了“山德士杯”心电图大赛全国总冠*，全国心电图读图争锋赛湖北站冠*、全国心电学大比武三等奖等多项荣誉，并被中国心电学会评为“全国优秀心电集体”。
刘鸣：远程心电大数据和心电图智能化诊断
刘鸣:医院的心电网络建设刘鸣专访:建立大数据监测体系，推动湖北心电学科发展
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