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医学
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DavideBonazzi
当医学证据表明某些治疗实际无效时，
为什么患者和医生仍会坚持使用它们？
DAVIDEPSTEIN
首先，请听一个喜剧结尾的故事：主人公是一位公司高管，今年61岁的他身体非常健康，除了血压略高之外其他一切都好，并且还坚持锻炼身体。但是接下来发生的一件事却吓到了他：在一个寒冷的冬日，他像往常一样饭后散步，忽然一阵胸痛袭来，他急忙回到办公室坐下，而胸痛又在转瞬之间消失了。
那天夜里，他想了很多：中年男子，高血压，工作压力大，胸部不适。第二天，他去了当地的急诊室。医生告诉他，他并没有出现心梗，心电图也完全正常。一切征象都显示他患有稳定型心绞痛——血氧供应不足引起心肌缺血导致胸痛，这种情况通常是动脉部分阻塞所致。
心内科医生建议他立即做一个冠脉造影：将导管经动脉送到心脏，接着注射可以在X线下显影的造影剂，以此寻找梗阻的位置。医生建议，如果检查发现梗阻，就需要给他上支架，即把一个金属管子滑到冠状动脉里面撑开血管。
在急诊室等待的时候，他掏出手机搜索“冠心病的治疗”。他立即发现医学期刊上说，一线治疗方案应首选阿司匹林和降压药。出于慎重考虑，他向医生反映了自己搜索到的内容，而医生则显得不置可否，让他再“多做些功课”。没有得到满意的答复，他便拒绝接受冠脉造影检查，转而去看了家庭医生。
家庭医生向他推荐了另一种动脉造影术，这种造影不需要使用导管而是使用多重X射线显影。检查显示一支冠状动脉已经部分阻塞，尽管心脏目前能够正常泵血，但是通过该检查无法判断梗阻是否会引发更严重的后果。因此，家庭医生同样建议他做一个冠脉造影术，也许之后再植入支架。随后，他预约了心脏科医生做冠脉造影，但是当他尝试在检查前直接联系医生的时候，却被告知医生在那之前没空。当他看见华盛顿大学圣路易斯分校医学院的大卫L.布朗（DavidL.Brown）教授时，他说自己被先前的医生们说得倍感压力，想要更多的信息。他表示在接受植入支架之前，自己愿意尝试所有非侵入性治疗——严格规范饮食，哪怕辞掉紧张的工作。
这位高管能够想到要获取更多的信息已经证明他很聪明，同时，找到布朗医生则证明他运气非常好。布朗是RightCare联盟的一员，RightCare是一个介于专业医疗保健机构和社区医疗服务之间的联盟，联盟旨在扭转一种趋势：医疗费用的提高并没有带来更好的医疗服务。布朗提出，RightCare正在“努力恢复医疗系统的平衡，使得每一位病患都能得到应有的救治，而不过度治疗”。冠脉支架就是过度治疗的典型例证。年，布朗与他人合著了一篇论文，该论文审查了每一个比较植入支架与保守治疗的随机临床试验。布朗发现稳定型心绞痛患者植入支架没有对未来心梗的出现起到预防作用，对延长患者寿命也完全没有帮助。布朗总结道，没有心脏病发作的人不需要植入支架。（布朗还说，对于一些患者，支架可能会缓解部分患者的胸痛症状。）尽管如此，每年有成百上千名稳定型心绞痛患者接受支架治疗，其中，五十分之一的患者在接受治疗过程中会出现严重并发症，甚至死亡。
布朗向这位高管解释道，他的冠脉阻塞情况影射的是潜在的全身系统的疾病，而单纯的修复一条阻塞的血管并不会对整体情况的改善有任何帮助。人类的心血管系统可比厨房的水槽要复杂多了。听从医嘱，他开始服用药物并且改善饮食。三个月后，他的胆固醇水平明显改善了，并且成功减掉了15磅，而胸痛则再也没有出现过。
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为什么已经被研究证明无效或禁忌的治疗方法却被如此广泛使用？
现在，请听一个悲剧结尾的故事：在帮助那位公司高管后不久，布朗和他的同事们会诊了一位来自密苏里州小镇的患者。他今年51岁，已经从霍奇金淋巴瘤成功康复，但是他的肺部由于放疗和六个周期的化疗而逐渐布满瘢痕组织。他正在自己的身体里窒息而死。该名男子被转移到布朗医院接受肺移植。但当男子抵达圣路易斯时，移植小组发现没有办法给他做手术。
四个月前，该患者因为医院就诊。在医院里，尽管他的病史现实接受过会引起瘢痕形成的淋巴瘤相关治疗，接诊的心脏科医生依旧考虑他的呼吸困难可能是由于冠脉堵塞造成的。和当时给高管提供的意见一样，医生建议他做一个冠脉造影。但是，和那位高管不同的是，这位患者像多数病人一样服从了医嘱，接受了检查。结果显示有一支冠状动脉部分阻塞。因此，在没有证据支持呼吸困难是由冠脉阻塞造成的情况下，医生依旧给他装了支架。实际上，患者的呼吸困难是由于肺部瘢痕组织引起的。随后，根据标准手术流程，这位患者开始服用抗凝药，确保放置支架的地方不会形成血栓。但是那些抗凝药会对手术带来致命影响，即大幅增加移植手术过程中出血致死的风险。手术因此必须推迟进行。
与此同时，他的肺间质逐渐布满瘢痕，就像流动的熔岩逐渐冷却，最终硬化变成一块毫无生气的石头。他成功地从晚期淋巴瘤中幸存下来，医院——等待，到死都在等待停掉那为了完全没有必要的支架而不得不服用的抗凝药。
上面的故事中，两位主人公的共同点是都不需要植入支架。在探索精神和一部智能手机的帮助下，其中一个人幸存下来。然而，更值得