心肌缺血治疗

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TUhjnbcbe - 2021/5/24 18:34:00
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与大家分享一下急性胆囊炎相关病例病例介绍60岁男性,急性上腹绞痛天,伴背部放射痛,伴中度恶心,间断发热,就诊时体温37.8℃,无寒战。既往类似症状轻度发作,外院冠脉CT提示轻度心肌缺血,小剂量阿司匹林口服治疗。慢性烟酒史,两年前已戒除。(原作未提及查体情况)完善相关检查,血常规:白细胞(WBC)17.8x/L,胆红素、肝酶、脂质水平正常。血清乳酸脱氢酶(LDH)80U/L,余心肌酶正常。腹部B超示胆囊结石,胆管未显影。诊治经过收治入院行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC),设置腹腔CO压力为1mmHg,手术过程平稳,血流动力学稳定,维持呼气末CO分压35mmHg。术中探查见胃肠道正常,胆囊炎症,术中胆道造影未见明显异常。术后第二天,患者突发严重腹痛,胸骨后不适,伴8-10次绿色软便。查体患者腹部平软。生命体征平稳。心电图无异常,心肌酶LDH持续升高。腹部X线示多处小肠肠管扩张,伴气液平。腹部B超示小肠肠管蠕动亢进。肠系膜血管B超未见明显异常。考虑患者可能出现心肌和小肠缺血,予以肝素和硝酸甘油静滴。患者腹痛持续不缓解,请示上级医生后决定急诊剖腹探查。术中见小肠坏死,肠系膜弥漫性增厚(图1)。肠系膜动静脉未见明显异常,仅搏动稍弱。切除90cm坏死的肠管,保证切缘肠管有活力,手工行肠管端端吻合。图1:小肠坏死表现:浆膜面呈绿色改变,提示重度粘膜坏死。手术大体标本见切除小肠明显扩张,变薄,部分肠管仅被浆膜覆盖。镜下见肠管坏死深度和宽度不一,粘膜下充血水肿,局部出血,大量炎性细胞浸润。肠系膜动脉切片见1级动脉粥样硬化,未见任何血栓。术后持续肝素抗凝治疗,症状好转。但在“二进宫”术后第二天,患者再次出现胸骨后剧烈疼痛,血流动力学不稳定,积极抢救复苏仍失败,患者死亡。经验总结患者为何会出现这样的结局呢?是否一开始就不是急性胆囊炎呢?还是手术应激引起的急性心血管事件?原文作者认为这是一起罕见的LC术后并发症——肠缺血坏死。LC术后非胆道腹腔并发症包括术中并发症,如肠损伤、肝损伤、横膈膜破裂出血,和术后并发症,如肠梗阻、trocar疝等等。肠缺血坏死是LC的罕见并发症,Singh等[1]报道了8例患者出现LC术后的肠坏死。其中大多数为老年患者,6例出现了致命结果。那么为何LC会引起肠缺血呢?腹腔镜手术腹腔内压力升高,引起肠系膜灌注减少和心排出量减少,同时CO导致局部气腹引起肠系膜血管收缩,这些被认为是LC术后发生肠缺血的可能原因。研究表明,腹腔内压力升高可引起肠系膜静脉受压,肠道通透性增加,从而导致细菌移位和多器官功能衰竭[]。另一些研究表明,尽管全身血氧饱和度正常,腹腔镜手术期间常规施加的腹腔内压力水平可能会导致内脏缺氧[3]。还有一些研究证实腹腔镜手术也可增加内脏灌注[4]。但目前这些生理结果的临床意义尚不明确。出现这类并发症的往往是老年患者,多伴有心血管疾病,由此推测这些生理变化在心血管功能正常的人群中可被代偿,而在动脉粥样硬化的患者中具有临床意义。尽管尚不明确是否与CO气腹或腹腔内压力增高有关,术后可能出现的高凝状态也不容忽视。其他可能因素包括肠系膜异常,如短的肠系膜,或可能引起血流状态改变的粘连等。虽然对LC术后肠缺血的可能原因有了一定了解,不幸的是,由于腹部体征较少,直到肠坏死发生之前,很难做到早期诊断。尽管腹痛的症状和体征不完全相符,但作为唯一可能的早期症状,应引起重视并积极治疗。LC作为住院总应熟练掌握的常规手术,就像普通人爬山一样,绝大多数人都可以安全下山,谁也不希望没有机会下山。关于预防措施,各路专家也是各抒己见。Paul等[5]建议对于有潜在内脏血流障碍的患者,LC术中使用间歇性气体减压可能有所帮助。Junghans等[6]认为LC术中应尽可能避免头高位,以防心输出量进一步下降。同时尽可能减低腹腔内压力,可保护肠系膜血流,并可改善术后肺功能,减轻疼痛。综上,对于LC术后出现不明原因的腹痛,伴或不伴心血管疾病,持续不缓解的患者,尤其是老年患者,应考虑出现术后肠缺血的可能,予以积极干预。您怎么看待这个病例呢?欢迎下方留言讨论。来源丨医学界外科频道作者丨耶律完颜版权归原作者所有,如有违规、侵权请联系我们有件重要的事和你说最近
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