心力衰竭是心血管疾病的严重和终末阶段,心肌梗死是心衰最常见、最重要的病因之一。
心衰是心脏结构和(或)功能异常致静息或负荷时心输出量减少和(或)心腔内压力增高,而引起组织器官灌注不足的一组临床综合征。
心梗后心衰心梗后心衰为急性心梗[包括ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型心梗(NSTEMI)]后、在住院期间或出院后出现的心衰。
根据心衰发生的时间,可分为早发心梗后心衰(心梗入院时即存在或住院期间出现的心衰)和晚发心梗后心衰(出院后出现的心衰);按照起病缓急,可分为心梗后急性心衰和心梗后慢性心衰;
根据左心室射血分数(LVEF),可分为射血分数降低的心衰(HFrEF)(LVEF40%)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF)(LVEF40-49%)及射血分数保留的心衰(HFpEF)(LVEF≥50%)。
心梗后心衰发病机制与心肌细胞丢失、心脏重构、免疫损伤、炎症反应、神经内分泌系统激活[如反射性激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)等]、心脏压力和(或)容量负荷增加、利钠肽系统激活等有关。
利尿剂、
β受体阻滞剂、
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)
在心梗后心衰中如何使用呢?
利尿剂利尿剂可促进尿钠排泄,消除水钠潴留,有效缓解心衰者呼吸困难及水肿症状,改善心功能和运动耐量,适于有液体潴留的心衰者。
《心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》(年)中指出,心梗后急性心衰利尿剂首选静脉用药,必要时可联用氢氯噻嗪或保钾利尿剂。
心梗后慢性心衰利尿剂可用于有液体潴留表现者,多使用口服制剂,包括袢利尿剂(如呋塞米、托拉塞米)、噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪、吲达帕胺)和保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯蝶啶)。
袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼,作用于髓袢升支粗段髓质部,适于大部分心衰者,特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者。其剂量与效应呈线性关系,严重肾功能受损者[GFR<15ml/(min·1.73m2)]需增大剂量。
临床最常用的利尿剂是呋塞米,其口服剂型生物利用度个体间差异很大(10%~90%),肠道淤血时吸收差。
口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高(80%~%),受肠道淤血影响小,静脉和口服剂型药效相似。
噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂作用于远曲肾小管,较袢利尿剂弱,仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰者。
肾功能减退[GFR<30ml/(min·1.73m2)]者,噻嗪类利尿剂作用减弱,不建议使用,但在顽固性水肿者(呋塞米每日用量超过80mg),噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。
保钾利尿剂保钾利尿剂氨苯蝶啶、阿米洛利作用于远曲小管和集合管,利尿作用弱,一般与其他利尿剂联用。
血管加压素V2受体拮抗剂血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦为排水利尿剂,对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效显著,推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。
托伐普坦主要不良反应是高钠血症、口渴,低容量性低钠血症、对口渴不敏感或对口渴不能正常反应、与CYP3A4强效抑制剂(伊曲康唑、克拉霉素等)合用、无尿者禁用。
醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂,如螺内酯、依普利酮,有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用,而发挥心血管保护作用,降低慢性心衰者病死率,通常将醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用。
临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂,以改善心肌重构,如螺内酯20mg或依普利酮25~50mg。要达利尿作用,需使用高剂量醛固酮受体拮抗剂,如50~mg螺内酯。
《心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》(年)中指出,改善预后的药物在血流动力学稳定后应尽早启用,如醛固酮受体拮抗剂,根据病情适当调用量。
心梗后慢性心衰,对NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%、已使用ACEI(或ARB)及β受体阻滞剂治疗、仍持续有症状者,可加用醛固酮受体拮抗剂。
此外,使用ACEI可降低循环中醛固酮的水平,而长期应用(3个月以上)ACEI后,醛固酮水平却不能保持稳定、持续地降低,即出现“醛固酮逃逸现象”,故如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂,可进一步抑制醛固酮的有害作用,对心衰者有益。
用药方案《心力衰竭合理用药指南(第2版)》(年)中指出:
螺内酯初始剂量为10~20mg,1次/d,至少观察2周后再加量,目标剂量为20~40mg,1次/d,常用剂量为20mg,1次/d。
依普利酮初始剂量为25mg,1次/d,目标剂量为50mg,1次/d。
注意事项不良反应主要是肾功能恶化和高血钾,如血钾浓度>5.5mmol/L或GFR<30ml/(min·1.73m2)应减量并密切观察,血钾浓度>6.0mmol/L或GFR<20ml/(min·1.73m2)应停用。
螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生症,为可逆性,停药后消失。
依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂,对性激素受体作用小,不良反应少。禁用于肌酐水平>mmol/L、高血钾、肾衰竭者及妊娠女性。
注意:长期使用较大剂量利尿剂可能会致RAAS(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)激活和电解质紊乱,推荐使用维持剂量,即以最小的剂量长期维持在“干重状态”。
神经内分泌抑制剂如β受体阻滞剂、ACEI、ARB,可预防心脏重构,改善急性心衰预后,降低慢性心衰的死亡率、住院率。
《心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》(年)中指出:
阻断或延缓心脏重构是预防心梗后心衰的重要环节,所有心梗后者均应长期服用β受体阻滞剂和ACEI治疗;
对不能耐受ACEI者,可应用ARB;
目前不推荐常规联用ACEI和ARB;
对心梗后无症状性左心室收缩功能障碍[包括LVEF降低和(或)局部室壁活动异常]者,推荐使用ACEI和β受体阻滞剂,以预防和延缓心衰发生。
心梗后急性心衰改善预后的药物在血流动力学稳定后应尽早启用,如β受体阻滞剂、ACEI或ARB。
心梗后慢性心衰除非存在禁忌,所有患者均应接受β受体阻滞剂、ACEI或ARB治疗。
β受体阻滞剂β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RAAS的激活,并减少心肌氧耗量、改善心肌缺血和心绞痛症状、延缓或逆转心肌重构、抑制心肌肥厚、延长舒张期而改善心肌灌注、抑制氧化应激反应等。
用药方案目前美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛是3种获得指南推荐的用于心衰治疗的药物,可降低心衰者死亡率和(或)住院率。
对LVEF40%的HFrEF者,β受体阻滞剂一般应以小剂量起始,每2-4周递增,直至达目标剂量或最大耐受剂量。
表病情稳定的HFrEF者β受体阻滞剂的使用(作用位点、初始剂量、目标剂量)
注意事项不良反应常在应用初期或加量过程中出现。
如心动过缓和房室传导阻滞、低血压、液体潴留和心衰恶化、无力、外周血管痉挛致外周肢体发冷、掩盖低血糖反应等。心源性休克、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、严重肢端缺血、病态窦房结综合征、心率<50次/min、低血压(收缩压<90mmHg)、支气管哮喘急性发作期者禁用。
RAAS抑制剂RAAS抑制剂ACEI、ARB通过抑制RAAS激活,可逆转心肌重构及降低心脏前后负荷,改善心肌功能,降低心衰者的病死率和复发性心肌梗死的发生风险。
1.ACEIACEI是HFrEF的基础治疗,对ACEI治疗不能耐受者可换用ARB,ARB避免了“AngⅡ逃逸现象”,其中坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦有效降低病死率和病残率的相关证据最为充分。
ACEI在心梗后心衰者中的应用通常推荐从小剂量开始,逐渐增加剂量,直至达目标剂量或最大耐受剂量。
不良反应有肾功能恶化、高血钾、低血压、咳嗽、血管性水肿(罕见)等。禁用于使用ACEI曾发生血管神经性水肿(致喉头水肿)、妊娠女性、双侧肾动脉狭窄者。
慎用于血肌酐水平>μmol/L或GFR<30ml/(min?1.73m2)、血钾浓度>5.0mmol/L、症状性低血压(收缩压<90mmHg)、左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)者。
2.ARB建议ARB从小剂量起始应用,逐步增至推荐剂量或可耐受的最大剂量。不良反应包括低血压、肾功能恶化及高血钾等,咳嗽少见,极少数会发生血管性水肿。
禁用于妊娠者、高血钾或双侧肾动脉狭窄者。血肌酐水平≥.2μmol/L者慎用。
来源:好医术心学院
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