作者：邓伟，殷焱燕，李依玲，董莉萍，徐国海，余树春，医院麻醉科
患者，男，58岁，53kg，诊断为“胆总管结石”，拟在全麻下行腹腔镜胆总管切开取石术。吸烟20余年，每天20支，已戒烟。既往糖尿病史10余年，血糖浓度控制在8～9mmol/L。否认高血压、冠心病等心血管疾病史。血常规提示轻度贫血，胸片、肝功能、凝血四项正常，ASAⅡ级，心肺听诊未闻及异常。
ECG示：窦性心律，ST段改变。入室后开放外周静脉输液，常规监测ECG、SpO2、NIBP、HR，记录入室BP /65mmHg，HR 65次/分。全麻诱导：咪达唑仑2mg、依托咪酯20mg、舒芬太尼30μg、顺式阿曲库铵10mg，气管插管顺利，诱导平稳。随后行桡动脉穿刺，监测ABP。
麻醉维持：丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg－1·min－1，持续吸入2%七氟醚，间断给予顺式阿曲库铵，维持BP ～/60～70mmHg，HR 60～80次/分，BIS 40～60。手术顺利，出血不多，术毕用生理盐水（37℃）冲洗腹腔时，心电监护显示室性心律，HR 次/分，BP 90/60mmHg。
静脉注射利多卡因20mg后，HR无明显减慢，查动脉血气：pH 7.34，Na＋mmol/L，K＋3.9mmol/L，Ca2＋1.25mmol/L，Hb 96g/L。1min后迅即转为室颤，BP 35/25mmHg，细颤波。立即暂停手术，胸外心脏按压，同时静脉注射利多卡因mg和肾上腺素1mg，积极准备电除颤。经以上药物处理后心电监护示室颤，粗颤波。予体外双向J电除颤复律1次，转为窦性心律，HR 98次/分，ABP 88/66mmHg。动脉血气：pH 7.16，PaOmmHg，K＋5.1mmol/L，PaCOmmHg。
静脉滴注5%碳酸氢钠50ml，根据血气纠酸。行床旁十二导联心电图示：窦性心律，急性下壁心肌梗死。肌钙蛋白I 0.28ng/ml，肌红蛋白.60μg/L，肌酸激酶同工酶6.09ng/ml。以去甲肾上腺素和硝酸甘油分别静脉泵注维持循环。迅速关腹，送入心脏ICU。10h后患者意识清醒，生命体征、血气正常，拔除气管导管。4d后在心内科介入室行冠状动脉造影术。造影显示左主干无狭窄，前降支中段40%狭窄；右冠近中段90%狭窄，后降支近段80%狭窄。随后予右冠状动脉中段和远端各置入一枚心脏支架。6d后患者出院，无明显后遗症。
讨论
本例患者术前无胸痛胸闷，既往无高血压、冠心病等心血管疾病史，心电图仅有ST段改变。结合术中临床表现和冠脉造影结果，可诊断为隐匿性冠心病。本例患者为中老年患者，有2型糖尿病、吸烟史，术前禁食禁饮致血液浓缩，加之精神紧张及术中用生理盐水冲洗腹腔时的手术创伤应激致室性心动过速，导致心肌氧耗增加，最终心脏因供血供氧不足发生室颤并急性心肌梗死。
隐匿性冠心病也称无症状性心肌缺血，发生于存在稳定型心绞痛、不稳定心绞痛或血管痉挛性心绞痛的患者。这类患者常常无心肌缺血的临床表现，但已有心肌缺血的客观表现，即心电图、超声心动图或冠状动脉造影显示心脏已受到冠状动脉供血不足的影响。因而部分患者可能为早期冠心病，可能突然转为心绞痛或急性心肌梗死。亦可能逐渐演变为心脏扩大，发生心力衰竭或心律失常，个别患者也可能猝死。隐匿性冠心病的发病机制尚不清楚。
可能与以下因素有关：（1）冠心病患者25%合并糖尿病，糖尿病可致自主神经病变，常常掩盖冠心病的临床表现。（2）与长期、大量吸烟有关，产生大量内源性阿片类物质（内啡肽），致患者痛阈增高。（3）心肌缺血的程度较轻，或有较好的侧支循环。常规心电图诊断隐匿性冠心病的价值有限，且部分冠心病患者胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和Ｔ波（低平或倒置）改变，但心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。
对于心电图有ST段改变合并糖尿病和/或长期吸烟无症状中老年患者，临床医师应警惕隐匿性冠心病的可能，复查心电图。有条件的可行冠状动脉造影以提高隐匿性冠心病诊断率。急性心肌梗死重在预防。对术前存在的心律失常，应进行认真评估，完善检查，寻找原因，及早发现。麻醉期间应维持血流动力学稳定及合适的红细胞压积，尽量维持心肌氧供需平衡，血压波动不宜过大，心率控制宜慢不宜快（波动于60～次/分），加强麻醉期间的酸碱平衡及电解质的监测和温度的管理。此外，此类患者术后处理也非常重要，现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险，且大多数心肌梗死出现在术后24～48h。因此麻醉苏醒期间力求平稳，苏醒过程中保证换气充分和氧供满意，对术后出现的疼痛、寒战，低血容量，贫血，心动过速等都不利于心肌氧供需平衡，要及时处理，在麻醉苏醒室中，要严密监护，对随时出现的病情变化要及时处治。
总之，术中突发急性心肌梗死治疗较困难。关键在预防，即应高度重视术前评估和准备，术后加强监测，避免心肌梗死发生。
来源：邓伟,殷焱燕,李依玲,董莉萍,徐国海,余树春.隐匿性冠心病术中突发室颤并急性心肌梗死抢救成功一例[J].临床麻醉学杂志,,34(10):-.
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