年02月05日下午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球，医院心内科进行教学查房、工作指导。
余振球查看重症患者（一）病历资料患者，女，88岁，因“反复劳力性气促8年，再发伴腹痛1周。”入院，管床医生汇报病史如下：
1、病史现病史：8年前患者活动后开始出现气促，以快步行走及上楼时明显，休息后缓解，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，当时就诊于我院诊断”冠心病”，予以输液治行后好转出院，未行冠脉造影检查明确诊断。后反复出现上述症状，性质同前。
1周前患者受凉后再次出现气促，一般体力活动明显受限，伴夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，咳白色黏痰，痰多，不易咳出，感口干、畏寒，伴中上腹部持续性隐痛，无恶心、呕吐，无胸痛及胸闷，无腹痛、腹胀，无咯血，就诊于我院，门诊以“冠心病”收入我科，病后精神、饮食、睡眠差，大便及小便正常。体重无明显改变。
既往史:平素体弱。30年前因外伤致左眼失明；8年前因阑尾炎于我院行“阑尾切除术”。高血压病史6年，血压最高达/?mmHg，目前口服“拉西地平片”控制血压。4年医院诊治，行胃镜检查；糖尿病病史2年，具体诊治不详。
个人史:不吸烟、不饮酒，否认冶游史及其他特殊嗜好。
家族史:父母已故，否认家族遗传性疾病史。
2、查体血压：/80mmHg。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显湿哆音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心率次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
3、辅助检查血常规：白细胞计数25.*9/L、红细胞5.*12/L、红细胞平均体积65.8％、平均血红蛋白量20.4pg、。
血生化：肝功能未见明显异常。肾功能：尿素：10.5umol/L，尿酸umol/L，肌酐46umol/L。静脉葡萄糖8.86mmol/L。电解质：K3.2mmol/L、CL95mmol/L。D-二聚体测定0.40。肌钙蛋白0.ng/ml。
糖化血红蛋白5.8％。
甲功五项：FT.47pmol/L、TSH2.uIU/ml。
心电图示:快速房颤，心室率次/分，ST段压低。
心电图示:窦性心律，心室率82次/分，ST段未见异常。
24小时动态血压：全天血压平均值（mmHg）：/74，白天血压平均值（mmHg）：/81，夜间血压平均值（mmHg）：/70，清晨血压平均值（mmHg）：/75。
胸部CT：双肺间质性改变并感染，肺气肿征像，右肺下叶支气管扩张，纵膈淋巴结肿大，心脏增大，少量心包积液，二尖瓣区钙化，多发胸椎变扁，胸椎陈旧性骨折。
4、初步诊断1）冠状动脉粥样硬化性心脏病
慢性心力衰竭
快速房颤
心功能V级
2）社区获得性肺炎
3）腹痛原因:消化性溃疡?
4）原发性高血压3级很高危组
5）2型糖尿病
5、初步治疗方案1）抗感染:头孢他啶1.0givgtttid。
2）强心控制心室率:氯化钠注射液(0.9%)15ml+去乙酰毛花苷注射液0.4mg静脉注射st。
3）稳定心电活动:氯化钠注射液(0.9%)ml+氯化钾注射液(10%)7ml+硫酸镁注射液(甲)2.5g静脉输液st。
4）解痉改善气道通气:氯化钠注射液(0.9%)ml+氨茶碱注射液0.25g静脉输液QD。
5）化痰:氯化钠注射液(0.9%)2m1+吸入用乙酰半胱氨酸溶液3ml雾化吸入BID。
（二）教学查房余振球与学员对比分析心电图1、核实补充病史余振球听完管床医生汇报病历后核对补充病史如下：
余振球问：患者现在情况怎么样？诊疗过程中有哪些问题？
管床医生答：患者现症状较入院时好转，咳嗽、咳痰较入院时改善，入院后反复发生房颤，现诉胸口疼痛，饮食差。
问：现在心血管的药物用上了吗？
答：美托洛尔、ACEI，因患者现心脏衰竭病因暂未明确，故暂时没有使用其他药物。
问：心脏彩超、胸部CT做了吗？
答：暂时未做心脏彩超，胸部CT做了。
余振球带领大家当场阅片并进行胸片讲解如何看肺部纹理、胸腔积液、肾上腺、肾脏、下腔静脉、心脏有无增大、主动脉情况。余振球为患者进行体格检查并再次询问并核实病史。
余振球问：你年轻的时候咳嗽、咳痰吗？
患者答：不咳嗽。
问：这次生病之前可以走路吗？
答：拄着拐杖可以在自家院子里行走一段路程。
问：晚上睡觉用几个枕头？
答：一个。
问：在院子里走路或爬坡上来的时候会出现胸痛的情况吗？
答：不痛。
问：会有憋气、气不够用的情况吗？
答：没有。
问：现在还可以做家务吗？
答：做不了。
问：你这次是哪里不好来急诊看病呢？
答：胃不好，胃疼，吃了东西以后不消化。
问：吃饭之前疼还是吃饭之后疼痛？
答：吃饭以后疼痛。
余振球问：你在院子里走路可以走多久，走路的时候这个症状会发作吗？
患者答：可以在院子里走一圈，没有发作。
余振球问：吃完饭以后疼痛的情况有多长时间了？
患者答：1年了。进食后即开始，食物消化后即缓解。
2、病史分析饭后的腹痛即要想到胃的问题，更要想到心脏的疾病。心脏如果有问题时，在走路的时候会出现症状，患者心电图及入院后相关辅助检查结果后指示，心电图有早搏四联率，该患者心率快时心电图T波有双向，I、aVL导联T波有改变，有ST段压低，有不完全性右束支传导阻滞。心率慢时，aVR导联T波先正后负。患者没有明显胸闷、胸痛症状，结合患者病情，考虑缺血性心肌病诊断，有餐后上腹部疼痛，餐后有没有给该患者做过心电图，如果饭后心电图提示缺血证据，则考虑劳力性心绞痛。
上腹部疼痛考虑两个方面，餐后疼痛一方面考虑胃的问题，胃溃疡和胃部占位性病变不排除，但病史已经一年了，因此考虑恶性肿瘤病变可能性较小，胃溃疡可能性大。饱食后疼痛如果持续几分钟或十多分钟就好了，要考虑心脏病，溃疡则应该是长时间，患者诉进食过多时疼痛较甚，进食少时疼痛较轻，这句话中，量是重点，还有持续时间如果疼痛时间都是几分钟到十几分钟，那考虑冠心病诊断。患者每次餐后疼痛大概持续多长时间，还要按照冠心病询问病史时方法再次询问。
年世界卫生组织冠心病分型包括：心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病和无症状性心肌缺血。
3、诊疗建议现在冠心病诊断明确，应该将冠心病ABCD方案应及时用上：
A：阿司匹林、ACEI/ARB。阿司匹林合并胃溃疡暂不能用，可用氯吡格雷，ACEI已用。
B：控制血压、β受体阻滞剂。患者心率较快，β受体阻滞剂使用时剂量要足，对靶器官保护较好。可选择高选择性β受体阻滞剂，如比索洛尔。血压要控制在/80mmHg以下。
C：戒烟、降低胆固醇。严格戒烟、二手烟，他汀类药物要尽快用上，低密度脂蛋白胆固醇要达标。
D：合理饮食、控制血糖。该患者还没有糖尿病，要合理饮食，预防糖尿病等。
E：运动、教育。要让患者运动起来，健康教育也要做到位。
这个患者暂不考虑心脏瓣膜病变，胸部CT虽然提示左心室向左下扩大，听诊呼吸音还正常。患者有咳嗽、咳痰，ACEI可能导致干咳，导致患者咳嗽原因不好鉴别排除，可换为ARB；另外ARB大多数从肝脏排泄，肾脏排泄少，该患者88岁，肾小球滤过率52.86ml/min。
肾小球滤过率是每分钟肾脏滤过的原尿的量，相当于现仅有一个肾脏在工作，需要把肾脏更好的保护起来。
冠心病诊断明确，要用CCS分级。苏如袖汇报CCS分级：
一级：在一般的日常活动不会引起心绞痛，在速度比较快，比较用力的情况下才会引起心绞痛发作；
二级：日常体力活动稍微收到限制，在饭后或者情绪激动的时候，会引起心绞痛；
三级：日常体力活动明显受到限制，甚至是以一般条件行走或者上一层楼，可以引起心绞痛的发作；
四级：轻微活动即可以引起，甚至是休息的时候，也可以引起心绞痛的发作，该患者情况考虑一级。
苏如袖向余振球请教，患者入院以后反复出现快速性心率的原因是什么吗？
余振球讲解，要考虑心功能不好所致，患者入院后考虑室上速，第一次使用西地兰有效，之后使用维拉帕米可以转为窦性，这样的心律失常之前发生过吗？
管床医生：之前没有资料，入院后监测才发现，患者无自主症状。
余振球讲解，患者应该使用口服的抗心律失常药物，可以用胺碘酮，要注意使用胺碘酮的不良反应，你们知道有哪些吗？
管床医生回答：肝肾功能、甲状腺功能损害，QT间期延长，肺间质纤维化。
余振球讲解，该患者虽然肾功能正常，但肾小球滤过率52.86ml/min，所以该患者在使用胺碘酮要严格注意监测肾功能，必要时可结合患者病情考虑心律平（盐酸普罗帕酮片）。
查房结束后，赵文强表示，医院还不能完善肾动脉彩超检查的情况，将立即与院领导汇报，并拿出解决方案。
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