一、定义：急性心肌缺血性坏死。大多在冠脉病变的基础上发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地机型缺血所致。
二、病因：
1.基本病因为冠脉粥样硬化。
2.少见诱因为冠脉痉挛，先天性畸形等。
三、临床表现：
1.先兆：以初发型心绞痛贺恶化型心绞痛为突出。
2.症状：
①疼痛：为最早出现的症状。以胸痛最常见，也可见腹痛及其他放射痛。
②胃肠道症状：疼痛剧烈时会导致恶心呕吐等。
③心律失常：室早最常见。室颤是早期心梗的主要死因。室颤先兆为：室早大禹5次/min；室早成对出现；短阵室速；RonT现象。前壁心梗最易导致室性心律失常。下壁心梗最易导致房室传导阻滞。
④低血压：疼痛时血压下降不一定休克；疼痛缓解后血压依旧低则为休克表现。
⑤休克：心源性休克。
⑥心衰：多为急性左心衰，少见急性右心衰。
3.体征：
①心脏浊音界可增大。
②心率多加快。
③第一心音减弱，可出现第四心音奔马律。
④心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音。
四、心电图改变：
1.特征性改变为：
①ST段抬高呈弓背向上型。
②宽而深的病理性Q波。
③T波倒置。
2.动态性改变为：
①起病数小时内出现高耸T波。
②数小时后ST段呈弓背向上型抬高。
③数周及数月后出现T波倒置（可永久持续）。
3.定位，范围与受累血管：
①前间壁：V1-V3改变。左前降支近端，间隔支。
②前壁：V3-V5改变。左前降支及其分支。
③前侧壁：V5-V7及aVL改变。左前降支中部或左回旋支。
④高侧壁：Ⅰ及aVL改变。左回旋支。
⑤广泛前壁：V1-V5改变。左前降支近端。
⑥下壁：Ⅱ，Ⅲ及aVF改变。右冠脉常见。
⑦后壁：V7-V9改变。后降支。
五、其他辅助检查：
1.外周血白细胞增加，CRP增加。
2.心肌酶学：
①肌红蛋白（SMB）是升高最早的指标。
②肌钙蛋白I/T（cTnI/T）是最敏感的指标。
③肌酸激酶同工酶（CK-MB）是特异性最高的指标。
3.超声心动图：可了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调。
六、并发症：
1.乳头肌功能失调或断裂：
①最常见的并发症。
②二尖瓣脱垂可出现心尖区收缩中晚期喀喇音。
③二尖瓣关闭不全可出现心尖区吹风样收缩期杂音。
④乳头肌整体断裂极少见，见于下壁心梗。
2.心脏破裂：
①整体少见。
②多在心梗1周后。
③多为心室游离壁破裂。
④偶可见心室间隔破裂，在胸骨左缘第3-4肋间出现响亮的收缩期杂音。
3.栓塞：
①发生率1%-6%。
②多在起病1-2周后。
③左心室附壁血栓引起脑，肾等动脉栓塞。
④也可见下肢静脉血栓形成引起肺栓塞。
4.心室壁瘤：
①发生率5%-20%。
②体征为心浊音界扩大，心脏搏动范围增大，有收缩期杂音。
③心电图表现为ST段持续升高。
④超声心动图可见反常搏动。
5.心肌梗死后综合征：
①发生率为1%-5%。
②发生于数周后或数月后。
③表现为心包炎，胸膜炎或肺炎等，与自身免疫反应有关。
④体征为心包摩擦音。
七、治疗：
1.一般治疗：卧床休息，严密监护，吸氧。
2.解除疼痛：
①心肌再灌注治疗是最有效的方法。
②哌替啶，吗啡。
③硝酸酯类药物：禁用于下壁心梗，可疑右壁心梗或明显低血压者。
④β受体拮抗剂：无禁忌症者应该24h内常规应用。
3.抗血小板治疗：各种类型的急性冠脉综合征均需联合使用阿司匹林+氯吡格雷。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂用于介入手术术中。
4.抗凝治疗：无禁忌证者应在抗血小板治疗的基础上联合抗凝治疗。
5.介入治疗（PCI）：为心肌再灌注治疗的首选。在起病3-6h内，最多12h内进行。
6.溶栓疗法：
①为心肌再灌注治疗的次选。
②小于12h内进行，力争在10min内给予溶栓药物。
③药物：尿激酶，链激酶，rt-PA。
④禁忌症：6个月内出现过脑卒中；颅内肿瘤畸形；2-4周内有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；严重高血压（＞/mmHg）；2-4周有创伤史；3周内外科大手术；2周内有不能压迫部位的大血管行穿刺术。
7.紧急冠脉旁路移植术：用于介入无效及溶栓无效者，死亡率比择期手术高。
8.ACEI/ARB：除非有禁忌症，常规使用ACEI，若不能耐受，改用ARB。
9.调脂治疗：首选他汀类药物。
10.抗心律失常类药物：
①室早，室速首选利多卡因，反复发作者可用胺碘酮。
②单形性室速药物治疗无效，可用同步直流电复律。
③室颤与持续性多形性室速采用非同步直流电复律。
④缓慢心律失常阿托品静注。
⑤二，三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍采用人工起搏器植入。
⑥室上速首选维拉帕米，另可选洋地*，美托洛尔，胺碘酮。药物无效时可用同步直流电复律（使用过洋地*类药物的禁用）。
11.抗休克治疗：
①补充血容量：采用右旋糖酐40或5-10%葡萄糖溶液补液。CVP＞18mmH2O，PCWP＞15-18mmHg时立刻停止补液。但右心室梗死时，CVP升高未必是补液禁忌。
②升压药：可用多巴胺，多巴酚丁胺。
③血管扩张剂：可用硝普钠。
12.抗心衰治疗：可用利尿剂（右室梗死慎用）。
13.非ST段抬高型心肌梗死的处理：不行溶栓治疗。低危组给予阿司匹林，肝素治疗；中高危组行介入治疗。
END
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