本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（01）：80-84
作者：席悦1，*美萍1,2，*育铭2，丘庆华2，谈文开2
通讯作者：*美萍
单位：1.华南理工大学；2.广东省心血管病研究所介入医院（广东省医学科学院）
摘要目的
探讨定量血流分数（quantitativeflowratio,QFR）在诊断心肌缺血相关左心室舒张功能不全中的价值。
方法
纳入年1月至年12医院心脏超声诊断为左心室舒张功能不全但收缩功能正常，同时行冠状动脉造影及血流储备分数（fractionalflowreserve,FFR）检查的患者例。根据FFR测量值分为心肌缺血组（FFR≤0.80，52例）和对照组（FFR0.80，58例）。比较两组患者的临床资料，并分别用QFR与定量冠状动脉造影（quantitativecoronaryangiography,QCA）两种工具分析造影图像，绘制受试者工作曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）并评价QFR的诊断效能。
结果
两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。以FFR作为参考标准，QFR的诊断效能均明显高于QCA，其中准确率[83.6%（95%CI:75.5~89.5）vs.59.1%（95%CI:49.7~67.8）]、敏感度[75.0%（95%CI:61.7~84.9）vs.46.2%（95%CI:33.3~59.5）]、特异度[91.4%（95%CI:81.0~96.7）vs.70.7%（95%CI:57.9~80.9）]、阳性预测值[88.6%（95%CI:75.6~95.5）vs.58.5%（95%CI:43.4~72.3）]及阴性预测值[（80.3%（95%CI:69.0~88.3）vs.59.4%（95%CI:47.6~70.2）]比较，差异均有统计学意义（P0.01）。QFR与QCA的阳性似然比分别为8.vs.1.，阴性似然比分别为0.vs.0.。QFR与QCA诊断心肌缺血的ROC的曲线下面积分别为0.94（95%CI:0.88~0.98）和0.67（95%CI:0.58~0.76）（Z=5.，P0.）。
结论
QFR比QCA能更灵敏、早期识别导致左心室舒张功能不全患者的心肌缺血情况，在指导治疗、改善患者预后方面具有重要临床意义。
左心室舒张功能不全（leftventriculardiastolicdysfunction,LVDD）是射血分数保留型心力衰竭（heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF）发生的重要基础[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者的心肌舒张功能先于收缩功能出现障碍，是提示早期心肌缺血的重要标志。早期诊断心肌缺血相关LVDD并及时治疗可以延缓、阻止患者心功能不全的进展，改善预后，提高生存率[2]。传统的定量冠状动脉造影（quantitativecoronaryangiography,QCA）可从解剖学角度评估冠状动脉狭窄，但该技术是在二维平面进行测量，受血管解剖因素和图像角度影响很大，易漏诊或误诊。血流储备分数（fractionalflowreserve,FFR）可通过测量病变压力改变，从功能学角度评估心肌缺血。但FFR测定需要使用压力导丝等特殊器械，且价格昂贵。目前，FFR多用于临界病变、中度狭窄病变、分叉病变等的评估[3]。而LVDD患者较多，无法普遍使用FFR评估有无合并心肌缺血。近年来，我国原创的基于冠状动脉造影的定量血流分数（quantitativeflowratio,QFR）可通过血管三维重建与流体力学分析快速获得血流储备分数（fractionalflowreserve,FFR），是一种新颖且快速地评估冠状动脉功能学狭窄的分析方法，并且不需要压力导丝等昂贵及特殊的耗材[3-5]。本文将结合冠状动脉造影及FFR探讨QFR在早期识别心肌缺血相关的LVDD中的作用。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年1月至年12月间因胸闷等医院就诊，超声诊断为LVDD并在本院进行冠状动脉造影检查及完成FFR测量的患者例。排除标准：左心室收缩功能障碍[左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）50%]、FFR测量禁忌、因图像质量问题无法完成QFR及QCA检测。本研医院伦理委员会审核，所有患者均签署知情同意书。
1.2数据收集
收集研究患者的临床及影像学相关资料：（1）患者临床基线资料[年龄，性别，并发症情况（糖尿病、高血压、高脂血症），超声心动图数据，既往史，个人史及家族史]；（2）患者冠状动脉造影资料；（3）FFR测量结果。
1.3分组方法
以FFR测量结果作为诊断心肌缺血的“金标准”，根据FFR值分为心肌缺血组（FFR≤0.80，n=52），男40例，女12例；对照组（FFR0.80，n=58），男36例，女22例。分别用QCA和QFR两种工具对两组患者既往的造影图像处理分析并进行比较。
1.4定量冠状动脉造影分析方法
本研究使用QCA工作软件（北京思创科技有限公司）进行分析，图像选择对比剂充盈良好的静态图，以6F的导管作为参考值校正像素，获得病变血管的直径狭窄率等数据。在每次分析之前，研究者需告知技术员测量血管的位置，由两名熟练的具有中级职称的技术员分析血管的QCA数值，且由一名高级技术员核实准确性。
1.5定量血流分数分析方法
将患者造影图像传送到QFR分析系统（AngioPlus，搏动医疗影像技术上海有限公司，中国上海）。选择两幅造影角度相差25°的图像，优先使用血管轮廓自动描绘法识别病变血管的轮廓，如果自动法出现误差，允许手动校正血管的轮廓，使用数帧法来模拟血流压力，最终计算血管QFR数值。在每次分析之前，研究者需告知技术员测量血管的位置，由两名熟练的具有中级职称的技术员分析血管的QFR数值，且由一名高级技术员核实准确性（图1）。
1.6统计学分析
应用SPSS17.0和MedCalc19.0软件进行统计学分析。计量资料用（）表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用卡方分析或者Fisher检验。根据既往研究结果及指南建议[3]，以QFR≤0.80及QCA≥50%作为诊断界点，并计算其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比，绘制受试者工作曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）比较QFR与QCA的诊断效能。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的基线资料比较
两组患者在性别、年龄、糖尿病（糖化血红蛋白浓度）、原发性高血压（高血压）及分级、血脂浓度、吸烟史、冠心病家族史、胸痛表现、特殊用药（他汀类药物、β受体阻滞剂及硝酸酯类）、左心房内径、左心室舒张末期直径、LVEF等临床资料比较，差异均无明显统计学意义（P0.05），详见表1和表2。
2.2QFR与QCA对心肌缺血相关LVDD诊断效能比较
首先比较QFR与FFR结果一致性，以0.8为QFR与FFR诊断界值，计算本研究中QFR与FFR的Cohen’skappa值为0.，其与0差异具有统计学意义（P0.），提示QFR与FFR具有较强的一致性。以FFR作为参考标准，QFR的诊断效能均明显高于QCA，其中准确度、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值比较，差异均有统计学意义（P0.01），见表3。QFR与QCA的阳性似然比分别为8.vs.1.（n=），阴性似然比分别为0.vs.0.（n=）。QFR与QCA诊断心肌缺血的ROC的曲线下面积分别为0.94（95%CI:0.88~0.98）和0.67（95%CI:0.58~0.76）（Z=5.，P0.），见图2。
3结论
LVDD是临床工作中十分常见但容易被忽视的疾病，在成年人人群中的患病率为20%~30%[6]。研究显示，即使在控制了年龄、性别、射血分数、并发症因素之后，LVDD仍与HFpEF发生有很大关系，且对全因死亡有独立预测价值[7]。年龄、冠心病、心血管并发症及糖尿病是LVDD发生的独立危险因素。研究显示，微循环障碍、冠状动脉钙化是LVDD发生的重要机制[8-9]。Ren等[10]观察了例收缩功能正常的冠心病患者，34%的患者有不同程度的LVDD，且中度到重度LVDD与心力衰竭住院事件和心脏病死亡有很强的相关性。因此，LVDD是提示早期心肌缺血的重要标志，而改善心肌血运是治疗LVDD、延缓心功能不全进展的重要手段。临床中针对LVDD患者往往只处理高血压、糖尿病等明确的危险因素，而由于诊断工具能力有限，无法早期识别心肌缺血相关性LVDD并及时启动冠心病二级预防治疗。
冠状动脉造影能清晰显示冠状动脉树，是目前评估冠状动脉解剖学狭窄程度的“金标准”，除目测法以外，QCA分析是目前常用的客观评估冠状动脉解剖狭窄程度的指标。但是越来越多的研究表明，冠状动脉解剖学狭窄程度与功能学狭窄程度并不一致，其功能学评估更能敏感地反映心肌缺血的程度，FFR能通过压力导丝测定病变两端压力的变化反映缺血程度，是当前评估冠状动脉功能学狭窄及指导血运重建的“金标准”[11-13]。QFR是近年来我国研发的基于3D-QCA的无导丝FFR技术，通过两幅血管造影图像及对比度流速计算“FFR”值，与FFR比较，QFR无需导丝及血管扩张药物、时间成本低、价廉、操作方便，且其准确性得到了大规模临床研究的验证，是目前有望替代FFR的新技术[14-15]。
对于怀疑冠心病的LVDD患者，及时确诊并进行血运重建等治疗与患者的预后密切相关[16-18]。本研究证实患者行冠状动脉造影检查后，传统的QCA分析诊断心肌缺血的敏感度仅有46.2%，特异度为70.7%，对于LVDD患者是否合并心肌缺血诊断能力有限，容易漏诊、误诊，延误诊疗。QFR操作简单、花费低、时间成本低，且不需压力导丝及血管扩张药物，其敏感度能达到76.4%，特异度高达91.4%，在临床上可以较QCA更为准确、及时地诊断心肌缺血相关LVDD，以便指导临床更早进行干预，从而降低心肌缺血相关LVDD患者发生心肌梗死、HFpEF等危险心脏事件的发生风险，改善患者预后[19-20]。
本研究对QFR用于评估心肌缺血相关LVDD的可行性进行了分析，由于入选样本量偏少，混杂因素较多、病变数目相对单一，且为回顾性分析研究，期待大规模样本的随机双盲对照研究进一步明确。
参考文献（略）
敬请