年10月,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)和美国心律学会(HRS)联合制定发布了《AHA/ACC/HRS室性心律失常(VA)患者管理和心脏性猝死(SCD)预防指南》,本文是对缺血性和非缺血性心肌病相关VA和SCD风险管理建议的总结。
1.对于心力衰竭和左心室射血分数≤40%的患者,建议用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)治疗,以降低心脏性猝死(SCD)和全因死亡率(高质量证据)。
2.对于缺血性心肌病或非缺血性心肌病(NICM)患者,若为VA所致心脏骤停存活者,或有血流动力学不稳定的室性心动过速(VT),或非可逆原因导致的稳定性VT,建议使用植入式心律转复除颤器(ICD)(中等质量证据)。
3.对于缺血性心肌病伴不明原因晕厥的患者,如果电生理学检查诱发持续性单形性VT,建议植入ICD(中等质量证据)。
4.对于因冠状动脉痉挛引起的VA患者,建议给予最大耐受剂量的钙通道阻滞剂,并戒烟(中等质量证据)。如果经药物治疗后仍发生心脏骤停,或者不能耐受药物治疗,植入ICD是合理的(中等质量的证据);此外,即使药物治疗有效且可以耐受,在药物治疗基础上植入ICD也可能是合理的(中等质量证据)。
5.缺血性心肌病导致的左心室射血分数(LVEF)≤35%,心肌梗死后至少40天,血运重建后至少90天,以及NICM患者,经指南指导的药物治疗(GDMT)后NYHA心功能分级仍为II级或III级,建议植入ICD(高质量证据)。
6.缺血性心肌病导致的LVEF≤30%,心肌梗死后至少40天,血运重建后至少90天,经指南指导的药物治疗(GDMT)后NYHA心功能分级仍为I级,建议植入ICD(高质量证据)。
7.对于NYHA心功能分级IV级,等待心脏移植或左心室辅助装置的非住院患者,植入ICD是合理的(中等质量证据)。
8.对于药物治疗无效的NYHA心功能分级IV级的心力衰竭患者,且无晚期心力衰竭治疗计划(如心脏移植、左心室辅助装置或心脏再同步化治疗),不宜植入ICD(低质量证据)。
9.对于缺血性心肌病或NICM患者VA反复发作引起ICD放电,尽管优化了ICD程控,继续使用β受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔治疗仍然有用(中等质量证据)。
10.对于既往心肌梗死和症状性持续性VT反复发作的患者,或表现VT电风暴的患者,若抗心律失常药物治疗无效或不能耐受,建议行导管消融(中等质量证据);如果为NICM患者,VA导管消融可能是有用的(中等质量证据)。
11.对于缺血性心肌病合并持续性单形性VT患者,单纯冠状动脉血运重建对预防VT复发无效(低质量证据)。
12.对于不明原因晕厥且不符合ICD一级预防适应证的NICM患者,植入ICD或进行电生理学检查可能是有益的(中等质量证据)。
文献索引:Al-KhatibSM,StevensonWG.ManagementofVentricularArrhythmiasandSuddenCardiacDeathRiskRelatedtoIschemicandNonischemicCardiomyopathy[J].JAMAcardiology,.
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