Takotsubo综合征以左室短暂的局部收缩功能障碍为特征，类似心梗，无阻塞性冠状动脉疾病或斑块急性破裂的血管造影证据。在大多数患者中，局部室壁运动异常可超出单个心外膜冠脉灌注的范围。Takotsubo综合征常表现为心电图的ST段抬高。本病例介绍了一例Takotsubo综合征患者，其心电图呈现三角形QRS-ST-T样改变。三角形QRS-ST-T样或λ样改变，是一种罕见的心电图异常，目前已发现其与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急性期的不良预后相关。
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67岁女性，无既往病史。在近亲葬礼上过度悲伤，4天后，因“突发胸痛和呼吸急促”到当地卫生中心就诊。
表1患者症状时间轴在当地卫生中心，其血流动力学状态在几分钟内恶化，血压降至60/30?mmHg，胸痛加剧，肌钙蛋白T升高。心电图显示，前壁及下壁导联广泛的ST段抬高，缺血3级。无心脏杂音，但肺部有细小的捻发音，怀疑心脏水肿。图1健康中心及入院时的心电图该采取怎样的治疗策略？
给予替格瑞洛、依诺肝素和阿司匹林治疗，医院进行直接经皮冠脉介入治疗（PCI）。医院时，患者发生剧烈胸痛，血压为60/30?mmHg。心电图显示所有心前导联和下壁导联均出现了广泛的ST段抬高。在II、III、aVF及V3–V6导联ST段抬高呈三角形或λ形改变。患者的血氧饱和度为75%，超声心动图显示射血分数为20%。
图2左冠状动脉造影患者反复出现非持续性室性心动过速，心率为bpm。在室速发作期间，患者意识丧失，不需要进行电复律。在进行紧急冠脉造影的过程中，由于怀疑左主干闭塞，立即将7-Fr的引导导管放入左冠状动脉。令人惊讶的是，患者并未出现冠心病迹象。冠脉血流轻微减少（TIMIII），这很可能是因为严重的低血压导致。患者血流动力学不稳定，行光学相干断层扫描（OCT）除外左主干或左前降支的斑块破裂或血栓形成。结果显示冠脉完全正常。因此，停用替格瑞洛和阿司匹林治疗。因怀疑Takotsubo综合征，患者被转入重症监护室。使用无创呼吸机，静脉滴注左西孟旦及静脉注射速尿进行心源性休克的治疗。口服mg胺碘酮，静脉注射利多卡因mg/24h，并口服30mg利多卡因治疗反复的室性心动过速。肌钙蛋白T升高的最大值为ng/L（15ng/L），NT-proBNP的最大值为?ng/L（ng/L）。患者的心电图呈三角形QRS-ST-T（TW）心电图改变，血流动力学紊乱，仍有反复的非持续性室速。超声心动图显示，患者呈典型的心尖球样改变，射血分数为20%，左室心尖部有血栓形成，如图4。以?mg*2?s.c进行低分子肝素治疗。图3左主干和左前降支的OCT扫描结果图4患者在重症监护室的心电图和超声心动图注：左室心尖部有血栓考虑让患者进行左心室机械辅助支持治疗，医院并没有这类设备，然而患者的血流动力学紊乱，医院并不安全。若患者病情进一步恶化，则考虑使用LUCAS胸外按压系统进行转运。值得庆幸的是，在几天内患者的病情稳步好转，一周后出院，射血分数已升高至35%。由于患者存在血栓，因此在最初入院期间便应用华法林。在住院的第6天，国际标准化比值（INR）达到2.0时，停用低分子肝素。一周内，心电图显示的ST段改变几乎完全消失，V3-V4导联出现轻微的T波倒置。QRS波较窄，下壁和前壁导联出现Q波。随访1个月显示，患者无症状，射血分数几乎正常（50%），无心尖血栓迹象。心电图显示ST段完全消失，Q波消失，I、aVL和V2-V6导联的T波倒置，如图5所示。图5随访1个月后的心电图2个月后，心脏磁共振成像检查显示，血栓已溶解，仅发现轻度的心尖运动功能障碍和晚期增加，与Takotsubo相符。停止华法林应用。9个月后，患者症状完全消失，但心电图仍显示V2-V6导联T波倒置。两年后，心电图和超声心动图完全正常，患者仅应用β受体阻滞剂。病例讨论
在疑似急性冠脉综合征（ACS）的患者中，Takotsubo综合征是一种相当常见的发现。既往研究表明，Takotsubo综合征的住院死亡率与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相似。20%的患者入院时的血流动力学不稳定，15%的患者需要进行药物或机械循环支持治疗。心电图显示ST段抬高、ST段压低和/或T波倒置。如果出现ST段抬高，则推荐进行急诊冠脉造影，以除外急性冠脉闭塞。
STEMI患者的严重缺血（3级）可使QRS波末端变形，S波消失或J点/R波比值≥50%，且与预后不良相关。截至目前，在6例Takotsubo综合征患者中报道了ST段下斜型或λ形抬高的形态。在5例有这类心电图表现的患者中，患者的平均射血分数为32%，所有患者均有院内并发症，包括心源性休克，且2例患者因难治性心源性休克在院内死亡。有趣的是，入院后6h，患者的ST段抬高幅度最大。在本病例中，医院时的ST段抬高同样较在卫生中心时的更为严重。这种心电图模式并非仅出现在STEMI和Takotsubo综合征患者中。在一例年轻的无缺血的非典型Brugada综合征男性患者中，下侧壁导联同样出现过类似的心电图模式。这种心电图模式与多形性室速、室颤和心源性猝死相关。在STEMI患者中，3b级缺血常用来描述这种现象，其通常被认为是严重心肌缺血的标志。Aizawa等报道了一种类似的心电图模式（下斜型ST段抬高伴T波负向），其为急性心梗期间室颤的预测因子。结语
在Takotsubo综合征中，罕见的三角形QRS-ST-T或λ样的心电图改变与心源性休克和室性心律失常相关。
医脉通编译自：TuukkaJoki,KjellNikus,JariLaukkanen.Theelectrocardiographic‘triangularQRS-ST-Twaveform’pattern:amarkerofseverehaemodynamic