引言
缺血性（冠心病）心力衰竭发生率正在明显增高，我们推出“莫学韩卢逐块，直须狮子扑人”系列病例，旨在加强人们对缺血性（冠心病）心力衰竭的认识，促进此类患者的治疗理念的更新。
77岁男性，自述“3月前走路快时心慌、胸闷、胸痛，还伴有出汗，休息后能缓解，医院查心电图诊断为心肌缺血、房颤，药物效果不好，经常犯病。近两天胸闷心慌越来越重了，夜间闷醒好几次，路都走不成了……”家属在一旁补充说，确实这段时间明显加重了，觉得吃药也没效果。查体：端坐位，呼吸28次/分，血压/60mmHg，脉搏86次/分，心率次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及全收缩期杂音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度水肿。患者吸烟50余年，每天20支，5年前患脑梗塞，未遗留明显后遗症。PRO-BNP:pg/ml；肌钙蛋白T：0.42ng/ml；心电图示：心房纤颤，频发室性早搏呈二联律；动态心电图：持续性心房纤颤，频发室性早搏（24小时次），部分成对出现，偶发短阵室速，ST-T呈持续性改变；心脏彩超：全心增大，左室径61mm，二尖瓣重度关闭不全、三尖瓣中重度关闭不全，左室壁运动幅度弥漫性减低并节段性室壁运动异常，左心功能下降，EF30%。初步诊断：1.冠心病缺血性心肌病心功能IV级2.心律失常房颤频发室早短阵室速心律失常性心肌病？
诊疗经过
入院后给予双联抗血小板、抗凝、调脂/扩血管、利尿、强心等药物，患者胸闷、胸痛症状有缓解。入院第4天行冠脉造影（CAG）：结果显示左冠弥漫性钙化病变（影像如下）：
请心外科会诊，考虑心功能较差，建议心功能改善后择期行血运重建术（冠脉搭桥或冠脉支架植入术）。患者及家属拒绝外科搭桥，要求行PCI术。入院第8天行PCI（术者：张彦周张殿红）。
分别于前降支、回旋支及左主干置入支架，分支未丢失（见影像）。
术后影像1
术后影像2
手术顺利，术后心慌、胸闷、胸痛症状明显缓解。术后复查心电图：心房纤颤；术后第4天顺利出院。术后1月复查心脏彩超：全心增大，左室径58mm，EF35%。动态心电图：持续性心房纤颤，频发室性早搏（24小时次）。
出院带药：
拜阿司匹林mg早1片
波立维75mg早1片
立普妥20mg晚1片
利伐沙班10mg早晚各1/4片
呋塞米片20mg早1片
螺内酯20mg早晚各1片
欣康40mg早1片
诺欣妥早晚各1/4片
倍他乐克缓释片47.5mg早半片
地高辛0.25mg早半片
讨论：
1.该患者心力衰竭可能的原因有：冠心病，心律失常性心肌病及瓣膜病。因心室扩大以及合并房颤导致房室不同步收缩，瓣叶无明显病变，考虑瓣膜关闭不全为继发。患者诉有胸闷胸痛症状，心电图有心肌缺血的改变，肌钙蛋白升高，超声提示广泛的室壁运动减弱并节段性室壁运动异常，高度提示心力衰竭与心肌缺血直接相关，故宜尽早行冠脉造影明确诊断。冠脉造影示左冠弥漫性钙化病变，前降支血流较慢。可选择的治疗方案有冠脉搭桥、PCI或者药物保守治疗。目前仍有患者甚至医生会倾向于保守治疗，貌似避免手术风险，但患者因出现心衰恶化而住院可能是最好的结果（往往是悲剧）。此类患者（EF＜35%）选择冠脉搭桥，术后30天死亡风险增加2-3倍，故心外科建议心力衰竭控制后择期行血运重建，但缺血相关性心力衰竭，如不纠正心肌缺血，心力衰竭很难纠正乃至进行性加重，多丧失救治机会。患者及家属充分权衡后选择了PCI术，术后顺利出院。
2.患者有持续性房颤及频发室早，需考虑是否合并心律失常性心肌病。心律失常性心肌病是继发于快速或失同步不规整心肌收缩的心房及（或）心室功能障碍，在罪犯心律失常治疗后心功能部分或完全恢复。依据心律失常对心力衰竭的影响，可分为单纯性和不纯性心律失常性心肌病。房颤时心房失去辅助泵功能，房室失去顺序收缩的同步性，心室律绝对不整且伴发瓣膜返流，可明显降低EF值。房颤尚通过加重心肌缺血及神经内分泌异常导致心功能恶化。心力衰竭合并冠心病及房颤，一般先纠治冠心病，尤其是有典型心绞痛的患者，这些患者房颤消融疗效差。此患者在心肌缺血和心力衰竭纠正后房颤可能通过药物治疗恢复窦性心律。
3.房颤患者合并冠心病，PCI术后抗凝也是大家