全世界每年有超过2亿人接受重大的非心脏手术。并发症平均总体发生率为7％~11％，30d死亡率约为0.8％~1.5％。至少三分之一的术后死亡是由心血管并发症引起的。由于因心脏疾病导致的死亡率正在降低，因此老年人群中患有更多的心脏合并症的比例在增加，包括缺血性心脏病、心力衰竭和心血管危险因素。仅在欧洲，到年，接受手术治疗的患者总数将增加25％，老年手术患者将增加近50％。未来会涉及越来越多的合并多种心血管疾病的老年外科手术患者所带来的挑战。
非心脏手术中的心肌损伤（myocardialinjuryinnon-cardiacsurgery,MINS）定义为在非心脏手术期间或之后30d内因缺血引起的心肌损伤，具有预后相关性。几项临床研究结果显示，MINS与随后发生的严重心血管不良事件和术后死亡率的风险增加2~3倍具有相关性。年，MINS被确定为心肌梗死的第四个通用定义中的一个诊断（欧洲心脏病学会临床实践指南）。迄今为止，尚无干预措施可改善MINS，而且尚无统一有效的治疗方法。
众所周知的远端缺血预处理（remoteischaemicpreconditioning,RIPC）措施可能会保护远处组织和器官免受例如再灌注损伤之类的损害。优选的操作方法是通过短暂的血压袖带充气使前臂进行缺血和再灌注的循环。该过程简单安全，对进行选择性心血管外科手术的患者和ST抬高型心肌梗死的患者没有已知的不良影响。本研究进行了一项随机临床试验（通过非心脏手术中的远端缺血预处理预防心肌损伤），以检验RIPC与标准治疗相比可减少髋部骨折手术后心肌损伤发生率这一假设。研究结果发表于年12月的BMJ杂志。
目的
探讨远端缺血预处理（RIPC）是否可以预防髋部骨折手术患者的心肌损伤。
方法
本项研究为二期、多中心、随机并利用观察者盲法进行的临床试验。地点在丹麦3医院，时间为~年间。共计例患有心血管危险因素的患者拟接受髋部骨折手术。例患者被分配入RIPC组，例患者被分配到标准操作组（对照组）（图1）。RIPC操作在手术前开始，将止血带套在上臂上，使前臂缺血5min，然后再灌注5min，重复完成4次上述循环操作。
图1研究对象纳入流程图
主要观察指标：最初的主要研究结果是手术后4d内的心肌损伤，定义为因缺血导致的血浆肌钙蛋白I的峰值浓度≥45ng/L。修订后的主要研究结果是手术后4d内的心肌损伤，定义为血浆肌钙蛋白I峰值浓度≥45ng/L，或高敏感性肌钙蛋白I＞24ng/L。次要观察指标：术后4d心肌肌钙蛋白I和总肌钙蛋白I的血浆释放峰值（心脏和高敏感性肌钙蛋白I），围术期心肌梗死、重大心血管不良事件、并在手术后30d内导致的全因死亡率，术后住院时间以及在重症监护室的住院时间。几个计划内的次要研究结果将在其他地方报告。
结果
例随机分组的患者中，例被纳入意向性治疗分析[平均年龄79岁（SD10）；其中女性例（70％）]。最初的主要研究结果：RIPC组患者（例）中有25例（15％），对照组患者（例）中的45例（28％）（OR0.44,95％CI0.25-0.76;P=0.）。修订后的主要研究结果：RIPC组患者（例）中有57例（20％），对照组患者（例）中有90例（31％）（0.55，0.37-0.80;P=0.）。RIPC组有10例患者（3％）发生心肌梗死，而对照组为21例（7％）（0.46，0.21-0.99；P=0.04）。统计能力不足以就其他临床的次要观察指标（主要心血管不良事件、30d全因死亡率、术后住院时间和重症监护病房住院时间）的组间差异得出可靠的结论。
表1主要和次要研究结果
结论
RIPC减少了急诊髋部骨折手术后发生心肌损伤和心肌梗死的风险。但尚不能得出“RIPC总体上可以预防术后严重心血管不良事件”这一结论。这些发现支持未来进行大规模的临床试验，以评估远期的临床结局和死亡率。
麻海新知的述评
本项研究为一项二期、多中心、随机并利用观察者盲法进行的临床试验。包括例接受髋部骨折手术的患者，远端缺血预处理（RIPC）将心肌损伤的发生率从28％降低至15％，手术后30d内的心肌梗死率从7％降至3％。近年来，已经报道了一些预防策略，以减少非心脏手术中发生心肌梗死和重大心血管不良事件的风险。本项试验中，作者报道了一种有效、简单且可临床应用的围术期方案，用以降低心肌损伤的风险。
RIPC自年以来就广为人知，当时的一项研究发现犬心肌的部分区域短暂缺血可保护远端心肌免受局部缺血和再灌注损伤。随后，几项随机临床试验报道了在接受原发性经皮冠状动脉介入治疗的ST抬高型心肌梗死患者中，RIPC的措施具有减少心肌再灌注损伤和严重心血管不良事件的作用。尽管Ⅱ期随机临床试验发现RIPC组术后肌钙蛋白T的总体释放减少，但近期的研究表面，RIPC对接受心脏手术的患者并未显现出其对临床结局有任何影响，包括心肌梗死和术后死亡率。
在所有研究中心，肌钙蛋白I的评估是常规进行的临床操作。在文献中，非心脏手术中心肌损伤（MINS）的定义基于肌钙蛋白T。在本试验中，研究者选择将MINS阈值定义为每种肌钙蛋白I测定的参考上限的99％。尽管该方法符合欧洲心脏病学会的临床实践指南。但该阈值可能太低而没有预后重要性评估价值，并且两组中的MINS可能都被过高的解读了。高敏感性肌钙蛋白I水平定义的MINS比心脏肌钙蛋白I水平定义的MINS稍高，这可以解释本研究中MINS的高发生率，但是多变量回归分析显示两项试验在对位分析时无统计学差异。斯堪的纳维亚的一项研究结果提示，在进行髋部骨折手术的患者中，肌钙蛋白T水平升高是MINS的征兆。MINS的诊断基于第四代肌钙蛋白T阈值。研究报告指出，有31％的患者在手术后2天内发生了MINS，这与本研究对照组中的MINS发生率相似。髋部骨折患者在接受急诊大型骨科手术时很容易发生心血管事件。这可能为MINS的高发生率提供了可能的解释。
丙泊酚是用于静脉镇静的主要药物。在心脏外科手术和实验研究中，丙泊酚被认为具有干扰和抑制RIPC的心脏保护作用。在本试验中，大约80％的患者使用了丙泊酚，并且结果提示麻醉类型与RIPC之间没有相互作用。但麻醉方案与RIPC效果之间的潜在相互作用尚有争议。Meta分析和临床研究的结果相互矛盾，并且主要来自针对心脏手术的研究。目前尚缺乏临床试验专门研究麻醉方案对RIPC的影响。
尽管本研究没有观察到RIPC的局部不良反应，但由于该试验规模太小，无法得出任何安全性结论。在一项纳入心脏外科手术中进行的随机临床试验结果显示，例患者中有35例（4.4％）在RIPC期间出现了短暂的皮肤瘀斑，并无患者产生任何不良影响并伴随长期不良后果。在为期1年的随访中，RIPC组和对照组之间的临床不良事件（包括死亡和再次入院）的发生率没有差异。据报道，在血管外科手术中，RIPC可以减少肾脏损害以及肠和肺的损伤。单从本研究的范围上看，尚无法就次要结果得出结论，因此，需要在更大样本量的试验中重复探讨RIPC对临床结果的影响。
在这项随机临床试验中，RIPC降低了髋部骨折手术4d之内的心肌损伤和30d之内心肌梗死的发生风险。但尚不足以得出RIPC总体上可以预防重大的心血管不良事件并具有术后其他重要临床意义的结论。未来的研究应详细探讨这些结果和RIPC在非心脏外科手术中对心血管方面所具有的临床实际作用。
（编译兰杨述评杨涛）
原始文献：Theeffectofremoteischaemicpreconditioningonmyocardialinjuryinemergencyhipfracturesurgery(PIXIEtrial):phaseIIrandomisedclinicaltrial.BMJ.Dec4;:l.doi:10./bmj.l
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剖宫产术后镇痛：腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润？
胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗？
两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用
院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系
病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化
雾化吸入氯胺酮，效果怎么样？
使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同
JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响
成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理
应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸
儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？
邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量
附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率
围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局
超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣
麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者
以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑
围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症
奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复
氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量
局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果：来自循证医学的证据
脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议：美国ASA最新指南解读
术后谵妄防治的证据指南和共识指南：欧洲麻醉学会最新指南解读
贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识（）
患者围手术期吸烟管理：法国、日本最新指南解读
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β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响
择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性：来自循证医学的证据
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