循环系统
心脏瓣膜病
需要先解决：
瓣膜听诊部位
血流方向和瓣膜的状态
心脏分期
瓣膜听诊部位
瓣膜听诊位置：
二尖瓣：心尖部
肺动脉瓣：胸骨左缘2肋
主动脉瓣：
胸骨右缘2肋
胸骨左缘3、4肋
三尖瓣：
胸骨左缘4、5肋间
血流方向和瓣膜的状态
王老师的葫芦心驾到
什么是狭窄和关闭不全？
赘生物：灰白色细小，单排呈串珠状，“白小珠”，不易脱落，易机化。
什么是狭窄和关闭不全？
该开
该关
考点汇集
名称
听诊部位
期
传导方向
声音性质
二狭
二闭
主狭
主闭
名称
听诊部位
期
二狭
二闭
主狭
主闭
杂音技巧
A.胸骨右缘第二肋间收缩期杂音
B.胸骨右缘第二肋间舒张期杂音
C.胸骨左缘第二肋间收缩期杂音
D.胸骨左缘第二肋间舒张期杂音
E.心尖部收缩期杂音
F.心尖部舒张期杂音
1.主动脉瓣狭窄
2.主动脉瓣关闭不全
3.二尖瓣狭窄
4.二尖瓣关闭不全
『正确答案』A、B、F、E『答案解析』主动脉的听诊区是胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3、4肋间，狭窄是收缩期杂音，关闭不全是舒张期杂音。二尖瓣听诊区是心尖部，狭窄是在舒张期杂音，关闭不全是在收缩期杂音。
男性，15岁。心悸气短5年，近2年加重。查体：胸骨右缘第二肋间听到舒张期杂音，其诊断为
A.风心病，二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全
E.室间隔缺损
『正确答案』D『答案解析』根据题干胸骨右缘第二肋间是主动脉瓣，舒张期杂音是关闭不全。
女，65岁。发作性左胸痛5年，疼痛放射至左肩，发作持续3～4分钟，休息后可缓解。今日下午劳动时突发晕厥急诊。查体：BP90/50mmHg，神清，心率次/分，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导，双肺呼吸音清。最可能的诊断是
A.高血压病
B.主动脉扩张
C.主动脉瓣狭窄 D.主动脉粥样硬化
E.主动脉瓣关闭不全
『正确答案』C『答案解析』主动脉瓣收缩期杂音，应该是主动脉瓣狭窄。
药物驾到
ACEI/ARB（频发考点）
适应证：
1.肾性高血压（高血糖）；
2.逆转心肌肥厚（左心室）；
ACEI/ARB禁忌证
①低血压、
②双肾动脉狭窄、
③肾衰竭（血肌酐μmol/L）、
④血钾5.5mmol/L、
⑤妊娠哺乳期妇女禁用。
一高一低，双窄双衰＋孕妇
二尖瓣狭窄
记忆考点
正常二尖瓣口面积约4～6cm2
瓣口面积＜2cm2时就有血流动力学障碍。
轻度狭窄，瓣口面积＞1.5cm2
中度狭窄，瓣口面积1.0～1.5cm2
重度狭窄，瓣口面积＜1.0cm2
记忆：1.0、1.5、2.0
二尖瓣狭窄的病因
（1）风湿热（最常见），2/3为女性。
（2）反复链球菌性扁桃体炎或咽峡炎，无风湿热病史。
（3）其他病因少见：如先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等。
频发考点、难点
病理生理
二尖瓣狭窄血流动力学障碍的结果是造成
A.左房、右室扩大
B.左房、左室扩大
C.右室肥厚
D.左室扩大
E.全心扩大
『正确答案』A『答案解析』二尖瓣狭窄，血流入左心室受阻，导致左心房扩大；进而造成肺水肿，肺动脉高压，右心室血流受阻，心室扩大。
女性，28岁，风心病二尖瓣狭窄。经常出现呼吸困难、咳嗽、咯血等症状，经内科治疗后，上述症状逐渐减轻，但有食欲不振、肝区疼痛、水肿。这提示
A.二尖瓣狭窄肝动脉栓塞
B.二尖瓣狭窄左心功能不全
C.合并二尖瓣关闭不全
D.合并主动脉瓣病变
E.二尖瓣狭窄进入右心受累期
『正确答案』E『答案解析』风心病二尖瓣狭窄。经常出现呼吸困难、咳嗽、咯血等症状。表示患者已有肺水肿症状。肝区疼痛、水肿考虑患者已造成右心衰。为二尖瓣狭窄进入右心受累期。
体征：
1.心脏体征：
视诊：心尖搏动向左移
触诊：心尖部舒张期震颤
叩诊：心浊音区呈梨形（左房大）
听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音
瓣叶柔软—第一心音亢进及开瓣音
肺动脉高压P2亢进及右室扩大的体征
GrahamSteell杂音：
二尖瓣狭窄--肺动脉高压--肺动脉扩大--肺动脉瓣关闭不全严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期杂音，（graham-steell杂音）
最有助于诊断风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄的体征是
A.心浊音界呈梨形
B.心尖部舒张期隆隆样杂音
C.面颊部呈紫红色
D.Graham—Steell
E.第二心音亢进
『正确答案』B『答案解析』最有助于诊断风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄的体征是心尖部舒张期隆隆样杂音。其余几项也是二尖瓣狭窄的表现，但是不具有诊断意义。
MS-UCG
考点汇集
并发症
一、心房颤动
二、急性肺水肿
三、血栓栓塞：脑
四、右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻
手术治疗：
1.经皮球囊瓣膜扩张成形术（PBMV）
为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。
单纯、弹性好：开瓣音
2.人工瓣膜修补术和置换术：
适用于瓣膜病变严重者
禁忌证：轻度二尖瓣狭窄
适应证：有症状＋NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级的中、重度且有以下情况之一应考虑：
①合并中、重度二尖瓣关闭不全；
②尽管抗凝治疗，但仍有左心房血栓形成；
③严重瓣膜钙化；
④严重肺动脉高压（肺动脉收缩压60mmHg）；
⑤无法开展经皮球囊瓣膜成形术。
例题
女性，40岁，患风湿性心脏病多年，近1～2年来活动时心慌气短，少量咯血，超声心动图示二尖瓣口面积1.5cmspan=""2，心尖部可闻开瓣音，无活动风湿的临床及化验指征。该患者最佳的治疗方案是
A.预防呼吸道感染，避免体力活动
B.经皮球囊二尖瓣成形术
C.人工瓣膜置换术
D.地高辛治疗
E.利尿剂治疗
『正确答案』B『答案解析』二尖瓣口面积1.5cmspan=""2--为中度二尖瓣狭窄，有开瓣音说明该患者二尖瓣弹性良好，可经皮球囊瓣膜扩张成形术。
女,28岁。劳累后心悸、气短6年，加重伴咳粉红色泡沫样痰1周。查体：心界扩大，心律绝对不齐尖部可闻及双期杂音。超声心动图示二尖瓣重度狭窄及中度关闭不全。该患者最恰当的治疗方案是
A立即行二尖瓣置换术
B先抗心衰治疗，择期行二尖瓣瓣膜修补术
C立即行二尖瓣球囊扩张术
D先抗心衰治疗，择期行二尖瓣置换术
E抗心衰治疗后口服药物治疗，随访
『正确答案』D『答案解析』患者重度肺水肿，伴有二尖瓣重度狭窄及中度关闭不全，考虑存在左心衰。符合人工瓣膜置换术的手术指征。目前患者心衰严重，所以先行抗心衰治疗，再进行置换术。
二尖瓣关闭不全
临床表现
（一）症状
1.轻度慢性二尖瓣关闭不全患者可终身无症状，至疾病晚期，才出现临床症状。
表现为容易疲劳、软弱无力、心悸、劳累后气急，以及夜间阵发性呼吸困难。
2.急性二尖瓣关闭不全，特别是重度腱索或乳头肌断裂时，由于左心房顺应性差，左心房压和肺血管阻力急剧增加，常表现为急性肺水肿。
肺动脉压力明显增加时，可出现右心衰，表现为肝大、腹胀、水肿等。
鉴别要点
慢性二闭
急性二闭
从瓣膜受损到出现症状时间
症状
左心室大小
左心房大小
心排出量
心电图
胸部X线
治疗
鉴别要点
慢性二闭
急性二闭
从瓣膜受损到出现症状时间
数十年
立即
症状
可无
明显
左心室大小
扩大
正常
左心房大小
扩大
正常
心排出量
正常或降低
降低
心电图
左心室肥厚
无左心室肥厚
胸部X线
左心房，左心室扩大
肺水肿的表现，心脏无扩大
治疗
药物或外科
常需紧急外科治疗
乳头肌断裂致急性二尖瓣关闭不全时，下列描述正确的
A左心房明显扩大
B可无症状
C左心室大小无明显变化
D心电图示：Sv1+Rv54.0mV
E胸部X线片示肺纹理稀疏
『正确答案』C『答案解析』急性二尖瓣关闭不全，左心房和左心室大小无明显改变，心电图无高电压表现。
女，23岁。查体：左第五肋间锁骨中线内1cm处可闻及收缩晚期吹风样杂音。超声心动图示：二尖瓣后叶于收缩期翻凸入左心房侧。最可能发现的阳性体征是
A.第二心音减弱
B.收缩早期喷射音
C.收缩中晚期喀喇音
D.二尖瓣开放拍击音
E.第一心音
『正确答案』C『答案解析』题干提示心尖部（二尖瓣）收缩期杂音，根据超声心动图表现考虑的是二尖瓣脱垂，体征是收缩中晚期喀喇音。
治疗
慢性
急性
内科治疗
无症状
不治疗
减少反流量，增加心排出量：动脉扩张剂
有症状
减少左心室容积
重点预防
风湿热及感染性心内膜炎
手术治疗
在左心室功能发生不可逆损害之前
①有症状＋LVEF＞30%＋左心室收缩末内径＜55mm；②无症状，但伴有以下情况之一：左心室功能不全，或新出现的房颤，或伴肺动脉高压。
重度：采取紧急或择期手术
主动脉瓣狭窄
病因主要包括：
①先天性
②风湿性
③老年退行性主动脉瓣钙化：65岁以上老年人单纯性主动脉狭窄的常见原因。
[考点汇集]
主狭三联征：
1.呼吸困难（肺淤血）
2.心绞痛（心肌缺血）
3.晕厥或晕厥先兆（脑缺血）
记忆：困难之时心犯晕
二、体征
1.心脏体征：
视诊：心尖搏动向左下移位
触诊：主动脉瓣区可触及收缩期震颤
叩诊：心浊音界向左下扩大
听诊：S1正常、S2↓，胸骨右缘第二肋间可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导。
2.收缩压低，脉压（收缩压-舒张压）小
下列哪项不是风湿性心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄的血流动力学变化
A.左心室收缩压高于主动脉收缩压
B.主动脉收缩压正常或低于正常
C.冠状动脉血流量减少
D.脑供血下降
E.脉压增大
『正确答案』E『答案解析』主动脉瓣狭窄脉压减小。
脉压减低的瓣膜病
A.二尖瓣狭窄
B.主动脉瓣狭窄
C.主动脉瓣关闭不全
D.二尖瓣关闭不全
E.三尖瓣狭窄
『正确答案』B『答案解析』脉压减低的是主动脉瓣狭窄。
最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是
A.二尖瓣狭窄
B.主动脉瓣狭窄
C.肺动脉瓣狭窄
D.二尖瓣关闭不全
E.主动脉瓣关闭不全
『正确答案』B『答案解析』主动脉瓣狭窄，左心排出量减少，出现晕厥。
超声心动图
瓣口面积
平均压力阶差
射流速度
轻度
＞1.5cm2
＜25mmHg
＜3.0m/s
中度
1.0～1.5cm2
25～40mmHg
3.0～4.0m/s
重度
＜1.0cm2
＞40mmHg
＞4.0m/s
并发症
1.心律失常：心房颤动，室性心律失常等。
2.心脏性猝死：发生于以前曾有症状者。无症状者很少发生猝死。
3.感染性心内膜炎：不常见。
4.体循环栓塞少见。
5.心力衰竭：一旦发生左心室衰竭，自然病程明显缩短，故终末期的右心室衰竭少见。
6.胃肠道出血
①预防感染性心内膜炎
②伴有高血压者应用降压药需谨慎
③慎用硝酸酯类药物治疗心绞痛
④主动脉瓣狭窄患者禁用血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂治疗。
仅用于：
①血流动力学不稳定，接受瓣膜手术或经导管主动脉瓣移植术的术前过渡；
②重度主动脉瓣狭窄患者需接受紧急非心脏大手术时；
③手术禁忌且不适合行经导管主动脉瓣移植术患者的姑息处理。
劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为
A静滴硝酸甘油
B强心
C利尿
D主动脉瓣膜置换术
E主动脉瓣球囊成形术
『正确答案』D『答案解析』主动脉瓣狭窄且有症状，需要换瓣。
女，34岁。风湿性心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄9年，进行性活动耐力减低，近一年来，每于剧烈运动中发生晕厥。无高血压、糖尿病、高脂血症病史。查体：BP/70mmHg。心率78次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射性杂音。超声心动提示左心室增大，LVEF40%，主动脉瓣瓣口面积1.1cm2，平均压力阶差55mmHg，跨瓣峰速度5.4m/s。对该患者最恰当的处置是
A.每日口服单硝酸异山梨酯
B.晕厥时硝酸甘油急救
C.避免竞技性运动，其他体力活动不受限制
D.口服阿托伐他汀
E.主动脉瓣置换术
『正确答案』E『答案解析』根据题干考虑的是主动脉瓣狭窄，需要行主动脉瓣置换术。
主动脉瓣关闭不全
病因
慢性主动脉瓣关闭不全
急性主动脉关闭不全
最常见
退行性病变
感染性心内膜炎
主动脉瓣本身病变
主动脉瓣二瓣化、风湿性心脏病、感染性心内膜炎退行性病变
主动脉夹层
引起主动脉根部病变的疾病
主动脉夹层、高血压合并主动脉环扩张、梅*性主动脉炎、强直性脊柱炎、成骨不全和系统性红斑狼疮
不是由主动脉瓣病变引起主动脉瓣关闭不全的疾病是
A感染性心内膜炎
B风湿性心脏病
C先天性二叶主动脉瓣
D梅*性主动脉炎
E主动脉瓣黏液样变性
『正确答案』D『答案解析』梅*性主动脉炎是主动脉根部的问题。
主动脉瓣关闭不全最主要问题：舒张期返血
2.心脏体征：
视诊：心尖搏动向左下移位，呈抬举性
·叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“靴形心”
·听诊：
·胸骨左缘第3、4肋间--叹气样或泼水样
奥斯汀·弗林特（Austin-Flint）杂音是指
A.主动脉瓣关闭不全所致，在主动脉瓣区听到的舒张期杂音
B.肺动脉高压所致肺动脉瓣相对性关闭不全引起的舒张期杂音
C.主动脉瓣关闭不全所致二尖瓣相对性狭窄引起的舒张期杂音
D.二尖瓣狭窄所致舒张期杂音
E.二尖瓣关闭不全所致的左心室扩大，舒张期通过二尖瓣的血量增多引起的舒张期杂音
『正确答案』C『答案解析』Austin-Flint杂音是主动脉瓣关闭不全所致二尖瓣相对性狭窄引起的舒张期杂音。
患者，男性,64岁。头晕、心悸4-5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3-4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为
A二尖瓣狭窄
B主动脉瓣关闭不全
C二尖瓣关闭不全
D主动脉瓣狭窄
E室间隔缺损
『正确答案』B『答案解析』根据题干又有主动脉瓣关闭不全的杂音，又有二尖瓣狭窄的杂音，考虑是主动脉瓣关闭不全造成的Austin-Flint杂音。
脉压增大
二、体征：
1.外周血管征：脉压增大
①水冲脉
②DeMusset征：（点头征）
③Traube征：（股动脉枪击音）
④Duroziez征（股动脉双期杂音）
⑤毛细血管搏动征
重度主动脉瓣返流时心尖部可存在
A.Graham-Steell杂音
B.Austin-Flint杂音
C.Duroziez征
D.Traube征
E.DeMusset征
『正确答案』B『答案解析』主动脉瓣关闭不全返流心尖部导致二尖瓣相对狭窄，出现Austin-Flint杂音。
慢性内科治疗：
①去除病因：针对基础疾病；
②随访：无症状的轻或中度关闭不全：每年随访一次，每2年复查一次超声心动图；
③控制感染；
④血管扩张剂：降低收缩期阻力，减少反流量，减轻病变的严重性。
慢性外科治疗：
①有主动脉瓣关闭不全相关症状；
③需要冠状动脉搭桥手术，主动脉或其他瓣膜手术
急性治疗：
外科治疗：人工瓣膜置换术或主动脉瓣修补术：为根本措施
内科治疗：一般仅为术前准备过渡措施
硝普钠：对降低前后负荷、改善肺淤血、减少反流量和增加排血量有益。
β受体拮抗剂应慎用：其会抑制代偿性的心动过速。
例题
男性,50岁。近几年来逐渐出现心悸、乏力、活动后气急。体检发现：心脏向左下扩大，心尖部有舒张期滚筒样杂音，主动脉瓣听诊区闻及舒张期泼水样杂音
1可能的诊断是
A.二尖瓣关闭不全
B.二尖瓣狭窄
C.主动脉瓣狭窄
D.梗阻性肥厚型心肌病
E.主动脉瓣关闭不全
『正确答案』E『答案解析』题干提示左心室增大，二尖瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全杂音，提示是主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相对狭窄，所以选E。
2.最有价值的诊断方法是
A.胸部X线摄片
B.心电图
C.超声心动图
D.心脏核素检查
E.冠状动脉造影
『正确答案』C『答案解析』最有价值的是超声心动图。
3.应选用的药物是
A.地高辛
B.硝酸甘油
C.普萘洛尔（心得安）
D.卡托普利
E.双氢克尿塞
『正确答案』D『答案解析』题干提示的是慢性的主动脉瓣关闭不全，选用的药物时ACEI或ARB类。