心肌缺血可引起心功能的显著变化，甚至诱发一系列严重事件，如心肌梗塞、心律失常、肺水肿、心跳骤停等严重后果。对心肌缺血的正确评估和积极有效的预防和处理，是减少心脏意外和并发症的关键，尤其对合并心肌缺血的老年肿瘤病人，其心功能普遍较差，围麻醉期处理较为棘手，现将我们的治疗体会报告如下。
一般资料
本组42例合并心肌缺血的老年肿瘤患者，男性36例，女性6例，年龄62岁～79岁，其中诊断为肺部肿瘤10例，食道肿瘤8例，头颈部肿瘤9例，肝脏肿瘤6例，胃和大肠肿瘤4例，盆腔肿瘤5例，ASAⅡ一Ⅲ级，术前心电图检查均有不同程度的s—T段和T波改变，10例合并有心律失常(房性或室性早搏)、心房纤颤等，既往有心绞痛史3例。
麻醉与处理
术前给予降血压、扩血管、降血脂、降血糖、抗心律失常的治疗及心肌营养剂补充，尽可能改善心脏功能。麻醉方法全部采用异丙酚、瑞芬太尼静脉复合全身麻醉。麻醉前30min用药：苯巴比妥钠0.1g和东莨菪碱0.3mg肌注。人手术室后开放静脉，建立心电图、血压、氧饱和度等元创监测，面罩给氧祛氮3—5min后静注诱导：咪唑安定0.1mg／kg，异丙酚1.5mg／kg，芬太尼2.0～3.0μg／kg，司可林2mg／kg，快速诱导气管内插管，麻醉维持采用全凭静脉麻醉，即以异丙酚、瑞芬太尼微泵靶控持续静注维持，设定血浆靶控浓度为：
异丙酚2.0μg／ml、瑞芬太尼2.0ng／ml，并根据手术情况调整靶控剂量，每次以0.5μg／ml和0.5ng／ml递增或递减。间断静注维库溴铵肌松剂，全程呼吸机控制呼吸，通气参数：潮气量8～10ml／kg，呼吸频率14～16次／min，吸／呼比为1:2。麻醉期间根据血压、心率及心电监测结果及时酌情给予硝酸甘油、倍他乐克或艾司洛尔、利多卡因等药物，采用小剂量分次缓慢静注，尽量控制各项指标波动幅度小于基础值的10％、心率维持在60—次／min和消除心律失常，术毕停用麻醉药，让患者自然恢复。
结果
麻醉时间最短1h20min，最长4h30min，平均2h15min。麻醉药用量异丙酚—mg，平均mg，瑞芬太尼0.8～2.5mg，平均1.3mg。抗心肌缺血药硝酸甘油0～5mg，B受体阻滞剂倍他乐克0～5mg，艾司洛尔0～mg，利多卡因50～mg。全部病例麻醉期间心血管系统或血流动力学指标基本保持平稳，无大幅度波动，无心律失常、心衰、心肌梗塞及麻醉意外等并发症或严重情况出现，术后恢复良好。其中37例患者在停药10～15min，5例患者在停药15—25min清醒和恢复呼吸、肌张力，全部病例顺利拔管和送回病房。
讨论
目前合并有心肌缺血的老年肿瘤病人越来越多，给手术和麻醉带来了许多安全隐患。心肌缺血是围麻醉期的重要危险因素心，也是围麻醉期严重的心脏危险事件重要诱因。我们应从多方面加以重视，做好充分准备，包括选择合适的麻醉方法和药物、加强术中监测、及时处理各种心血管异常表现等。围麻醉期诱发或加重心肌缺血的原因很多，麻醉本身也是重要因素之一，可直接影响心脏功能。此外，围麻醉期血压过高或过低、供氧不足或缺氧、心率过速或心律失常等也会加重心肌缺血。针对有心肌缺血的老年患者，有关麻醉的选择目前主要采用全身麻醉或全身麻醉复合区域阻滞麻醉。无论采用何种方法，都应根据个体情况，尽力和精心维护心肌供氧和需氧之间的平衡，保证充足供氧，并纠正和消除破坏心肌氧平衡的因素。根据上述的目的，我们采用异丙酚、瑞芬太尼靶控输出的静脉麻醉方法，达到了较好的麻醉效果。同时，我们根据围麻醉期对心电图、血压、心率、氧饱和度等各种监测结果，采用硝酸甘油、艾司洛尔或倍他乐克、利多卡因等控制血压、心率和心律，结果获得良好的围麻醉期心血管和血液动力学稳定的效果。硝酸甘油对血管平滑肌具有直接松弛作用，使小动脉和小静脉同时扩张而产生降低收缩压及舒张压得效果，还可以明显扩张冠状动脉，降低左室舒张压和室壁张力，有利于冠状动脉血流从心外膜流向心内膜，从而改善心肌缺血，对心肌缺血和冠心病患者尤为适用，硝酸甘油的主要缺点是在降压的同时出现心率增快，心肌耗氧量增加，需加以注意和预防。倍他乐克和艾司洛尔为超短效β受体阻断剂，可减慢心率，降低收缩压，降低心肌耗氧量，并能增加冠状动脉血流，但剂量过大可抑制心肌收缩力。我们采用上述药物小剂量分次静注方法来控制围麻醉期心血管反应，对维持血流动力学稳定，效果显著，特别对潜在性心肌缺血患者更具有重要临床应用价值。
通过对本组病例的处理，我们体会到，围麻醉期管理的关键是保证或维持循环功能或血液动力学稳定。因此，首先需选择合适的麻醉方法和麻醉药物，选用起效快，效力强，对心血管副作用小的药物。麻醉维持一定的深度，既能满足手术的需要，又不能抑制心血管的功能。本组我们采用异丙酚、瑞芬太尼全麻，效果良好。术中加强对循环、呼吸的监测，并及时处理围麻醉期出现的不利因素，保证血流动力学稳定，保证心脏的供血供氧。围麻醉期要保证足够的通气和充分的供氧，维持SPO2在97％以上。此外，加强术前准备，包括积极的内科治疗、改善心肌供血、控制血压、纠正心率和心律失常等，都是至关重要。术后要继续监护心电、血压、血氧等，直到病情稳定。
综上所述，采用异丙酚、瑞芬太尼静脉全身麻醉并维持一定深度，充分供氧，加强术中监测，并适当酌情使用硝酸甘油、倍他乐克或艾司洛尔等，维持心血管系统和血流动力学稳定，对合并心肌缺血的老年肿瘤病人顺利度过麻醉期有重要作用和临床意义，也是围麻醉期管理的关键。
来源：现代肿瘤医学7年9月第15卷第9期
作者：广西医院梁锐
编辑：赵彤
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