TUhjnbcbe - 2021/5/3 14:40:00
急性心肌梗死患者已完成支架植入术后就真的安全了吗？答案肯定是否定的。完成了支架植入只是做完了开通血运的第一步，接下来的第二步就是应对心肌梗死急性期可能出现的并发症，度过了急性期，您才算是相对安全了。这个时候接下来的一步才是最关键的—预防心肌重构和心力衰竭！首先我们先来了解一下什么是急性心肌梗死，什么原因导致的心肌梗死呢。急性心肌梗死简单来说就是急性心肌缺血坏死，大多是在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。通常原因为：冠状动脉中不稳定斑块破裂、糜烂的基础上继发血栓形成所导致的冠状动脉持续的完全闭塞。总结起来心肌梗死就是供给心肌的冠状动脉堵住了，没有血流通过，导致断流段的心肌缺血、缺氧坏死掉了。那么这里很多人会很奇怪，绝大多数的心肌梗死的病人胸痛来诊时都会说，我之前从来没有过冠心病呀，甚至以前都没发过类似的情况，怎么好好的冠状动脉突然就堵了呢。其实这其中，就不得不提到我们强大的冠状动脉的供血能力了。我们冠状动脉截取的是最优质的血源，从主动脉根部发出两支冠状动脉即左冠状动脉和右冠状动脉，在这里我们冠脉造影中时常提到的三支病变，多出来的一支，我们一般指的是回旋支，它属于左冠状动脉绕后的一支。这几支冠状动脉完整的供给了我们的心脏，给我们心肌供血、供氧，冠状动脉循环有很大的储备能力，剧烈运动下可较安静状态下增大6-7倍的血流量。当我们的冠状动脉管腔存在显著的狭窄时（即50%-75%），安静时尚能代偿，但是当剧烈运动或者情绪激动时，需氧增加，大部分患者即可出现阵发性的心绞痛，这时候，心肌的调节能力尚可，休息一阵即可自行好转，这也是我们大多数冠心病心绞痛发作的机制，在这里我不得不提一下我自己的一个病人，是个外院溶栓后送至本院行急诊PCI术的，很神奇的是，患者溶栓后患者胸痛症状明显好在，自己说自己都已经正常了，考虑当时复查的心电图风险还是比较大，所以就做了介入，造影所致，病变血管狭窄99%，也就是说这个病人大概率先前该条血管完全闭塞，溶栓后只开通了1%，但患者患者确明显的感觉到症状好转，由此可见我们的冠状动脉的强大程度！当然如果您不是从事体力劳动的人，很多人可能心梗前都不会有很强烈的感觉，但是多多少少都可以感觉到做事，活动都大不如前了。当我们冠状动脉狭窄达到一定程度（即超过50%-75%）多超过75%，发作前超过平常量的活动，饱餐（特别是进食多量脂肪）、血压剧升，用力大便、情绪激动、熬夜、惊吓，甚至包括寒冷，都可诱发、导致冠状动脉血供加速，导致冠脉痉挛或者不稳定的冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，继而和管腔内血栓混合导致管腔闭塞。这时闭塞的远端心肌得不到供血，从而心肌剧烈收缩，导致了患者胸闷、胸痛、大汗淋漓和濒死感。现在了解了我们的心肌梗死发作的机制，那么是不是很想问，我们有没有什么方法可以预防吗，当然有。首先第一个也是最重要的一个，主动积极的配合治疗，在这里有相当多的患者都是发展到熬不住了或者直接心肌梗死了才会被发现，所以在这里确实是很遗憾的，在这我想说的是：经过合理防治可以延缓和组织冠状动脉粥样硬化的进展，在冠状动脉粥样硬化性心脏病的早中期甚至可以逆转和消退。第二，戒烟！！！考虑患有冠心病的患者必须戒烟，否则治疗效果一定会比较差，无论是主动吸烟还是吸二手烟。因为烟草中的尼古丁直接作用于冠状动脉和心肌，引起冠状动脉痉挛和心肌受损。另外吸烟者血液中的碳氧血红蛋白浓度可达10%-20%，动脉壁氧合不足，内膜下的脂肪酸合成增多，等因素，易导致血小板易在动脉壁粘附聚集。3.合理膳食，这里推荐低盐低脂低胆固醇饮食，限酒，限糖类的摄入。第四，适度运动和合理规律的作息很重要。当然有高血压、糖尿病、血脂异常和肥胖症的患者应积极控制原发病。如有不幸已经发生胸痛心梗的患者应该如何做呢，在冠脉闭塞后的20-30分钟，受其供血的心肌即开始了少数的坏死，这时候已经开始急性心肌梗死的病理过程。1-2小时之间绝大多数的心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血，水肿，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后逐渐肉芽组织形成，当大面的心肌梗死累及心室壁的全层或大部分时，这时我们称为透壁性心肌梗死，在我们心腔内压力的作用下，坏死的心肌会向外逐渐膨出，可产生心脏破裂（心室间隔穿孔或乳头肌断裂）或逐渐形成心室壁瘤。坏死组织在1-2周后开始被吸收，逐渐纤维化，6-8周后形成瘢痕愈合，这时候我们称为陈旧性心肌梗死。所致这时候及时的开通血运就变得尤为重要，血运开通的越早，我们能挽救到的心肌就越多。一般根据情况，这时候无论是推荐（30分钟内）溶栓还是（90分钟内）介入治疗（包括了血栓抽吸和支架植入术等），都是挽救濒死心肌，防止心肌梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重的心律失常、泵衰减和各种并发症，使患者度过急性期，和康复后能尽可能的保留心肌功能。按推荐，若无并发症，我们推荐，急性期12-24小时内绝对卧床休息，24后小时鼓励床上四肢活动，但不可过度用力，3天后推荐开始床边活动，当然一般重症监护室无相关条件，所以按实际情况结合患者心肌酶结果，4-5天后，推荐可逐渐增加活动量，直到每日3次步行可达-米即可。血运开通越早，预后效越佳，急性期住院病死率现因急性胸痛中心建立，现较过去明显降低，死亡多发生在第一周内，尤其是数小时内，主要死因为严重的心律失常、休克或心力衰竭。一般推荐急性心肌梗死病人住院时间10-14天，待心肌酶指标降至正常后出院，较为合适。一般建议心肌梗死患者经2-4月体力活动锻炼后，可酌情恢复部分或轻功能，以后部分患者可恢复全天工作，但应避免重体力活动或精神活动紧张。但是恢复远远没有想象的那么顺利，包括我在内多数医师都有可能走入一个误区，那就是-只要进行了血运重建就等于治愈，这当然是不对的，甚至部分医师患者患者会认为，开通了血运，放好了支架就是进入了保险期，从何忽视已梗死心肌的自然病理变化。虽然我们是挽救了即将濒临坏死的心肌，但是已经坏死的心肌，已经无可挽回，就如我之前所说，1-2小时之间绝大多数的心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血，水肿，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，它们依然会继续进行，直到瘢痕修复完成。在这过程中，心肌重构，梗死部位的心肌变薄，而此时心室压力不断挤压变薄的心肌，可致并形成室壁瘤，心脏扩大，随之发生心衰，心功能下降。此种类型的心衰可能出现在心肌梗死的急性期，但常发生于心肌跟随的6-8周后。所致这时候，我们的药物治疗中，抑制心室肌重构和降低心肌耗氧药物的使用尤为重要。另外对于抗血小板、调脂药物的使用当然是必要的，毕竟现在我们现在可吸收支架尚未普及，目前仍然以金属类支架为主，所致药物抗血小板和调脂，抑制新的斑块和血栓形成尤为重要。所以急性心肌梗死患者已完成支架植入术后，依然需要规律的使用足量的药物维持治疗，其中除了我们抗血小板的药物和调脂药物外，在患者心率和血压允许的情况下，尽可能的使用抑制心室肌重构和降低心肌耗氧以及抑制RAAS系统的药物的应用，并逐渐调至患者身体耐受剂量，就显得尤为重要了。在这里也规劝广大的心肌梗死以及正在通往这条路上的朋友们，我们心肌乃为永久性的细胞，和其他肌肉不一样，它只有一次寿命，已坏死的是没办法再生，只能通过瘢痕去修复，养成良好的生活、饮食习惯，戒烟，限酒，才是关键，健康才是最大的福气。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇