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犬创伤性膈疝的诊断与治疗
摘要：目前膈疝在小动物临床诊疗中并不少见，但是膈疝易误诊且手术治疗的风险较高。本文论述了一例慢性创伤性膈疝的诊断与治疗的过程。经过详细全面的问诊，大体观察和详细临床检查，最终通过钡餐造影的检查方法进行了确诊。通过手术方法进行膈疝修复和内脏器官的复位，选择以腹中线（向前扩展）作为手术通路。为保证手术顺利进行，采用呼吸麻醉机进行呼吸麻醉和正压辅助呼吸恢复胸腔的负压状态。手术过程中使用心电监护仪，血压计，进行手术监护，专人负责麻醉，随时观察患犬的机体状态，注意气道压力和潮气量的调整，做好随时抢救的准备。膈疝修复时使用3-0可吸收缝合线进行连续缝合修补。手术获得成功后，做好术后护理避免出现并发症。
关键词：创伤性膈疝；诊断；手术治疗
引言
当膈腱质部或肌质部的连续性被打破导致腹腔内的各种器官进入到胸腔，就形成膈疝又称胸膜腹膜疝[1]。膈疝在小动物的临床中是比较常见的病例[2]。膈疝有先天性的也有的是由于外界的创伤所引起的，因为许多患有先天性膈疝的动物在出生时或出生不长时间就会夭折，所以先天性胸膜腹膜疝在小动物身上很少能被诊断出来[3]。对于大多数宠物犬和猫来讲，临床上多见由外界创伤而导致的膈疝，尤其是在车祸中或者是从高处坠落，伴随着对腹壁的强烈冲击，腹内压突然增强，从而导致肺部迅速收缩，形成一个大梯度的胸腹膜负压，这个压力梯度会使膈在最脆弱的部位被撕裂，一般情况下是在肌肉部位，撕裂的位置与大小取决于动物被撞击时的体位。创伤性膈肌撕裂或者是断裂会导致腹腔内的器官进入胸腔，导致肺体积减小以至于呼吸困难[4]。肝脏是最常进入胸腔的器官，会导致明显的胸腔积液而影响肺的扩张。疝内的肠管和胃有可能发生积气、梗阻或是局部缺血，导致代谢紊乱、心脏回流减少、以及败血症。急性创伤性膈疝临床表现为严重的呼吸窘迫和休克，需要进行紧急手术治疗[5]。慢性膈疝有可能出现非特异性临床症状，例如呕吐和体重下降。近年来通过临床接诊发现表现出明显呼吸困难的创伤性膈疝较少，但是没有病征动物患有慢性膈疝却是比较常见的。
1病例简介
红贵（泰迪），雄性，两岁2个月，体重5.1kg，体况较好。主诉：今晨遛狗回家后发现狗狗大量流口水，呼吸急促，呕吐，不让人触碰，于是带来就诊。
2临床检查
体温38℃，心跳次/分钟，呼吸50次/分钟，可视粘膜苍白，呼吸急促，呕吐，流粘涎，呻吟，四肢无力，未见明显外伤。怀疑是中*，注射阿托品1ml,维生素K11ml，在左前肢下置静脉留置针打通静脉通道，注射了复方甘草酸胆，观察有无好转。在观察期间询问主人更加具体的情况，主人提起该患犬在一个月前被车撞过，医院就诊时未发现异常。由此重要的消息推断该犬患有慢性创伤性膈疝，因而进行了血液学和影像学检查。
3检查结果与分析
3.1血液学检查
3.1.1血常规检查
血常规检查结果见表1。从表1血常规分析中我们可以看到：红细胞减少，血红蛋白减少，红细胞压积降低，说明患犬贫血。白细胞升高，叶状中性粒细胞增多，说明患犬的机体存在全身炎症反应。
3.1.2血气检查
血气检查结果见表2。通过血气分析得出二氧化碳升高，碳酸氢根升高，说明患犬出现代谢性碱中*。同时二氧化碳总量、二氧化碳分压增高，根据代谢性碱中*代偿反应，碳酸氢根每升高1mmol/L时，二氧化碳分压代偿性升高93.1Pa。由此判定该患犬为代谢性碱中*并发呼吸性酸中*。
3.1.3生化检测
血液生化检测结果见表3。由表3生化结果分析可以看出谷丙转氨酶和谷草转氨酶含量都升高，已经超过正常值的两倍，碱性磷酸酶较高，谷草转氨酶/谷丙转氨酶降低，这说明肝脏受到了损伤，磷酸肌酸激酶的含量变高，说明肌肉有损伤。
3.2影像检查
胸腹膈疝通常由X射线或超声波检查进行确诊，如果患有膈疝则会出现胸腔积液，会遮蔽X光射线影像的细节，给诊断带来困难，所以还进行了钡餐造影。
3.2.1B超检查
发现腹部异常，胃有前移的情况，但是尚不能确诊。
3.2.2X射线检查
X光显示肺部显影异常，肺部区域有被压迫情况，见图1、图2。
图1术前正位片
图2术前侧位片
3.2.3钡餐造影
进行钡餐造影，服用硫酸钡后十分钟再次进行X光拍摄发现发肺部有钡餐显影，半小时后再次拍摄发现口服钡餐聚集在肺部，见图3、图4。进而确诊此患犬出现膈疝的情况，胃部经疝孔进入胸腔。
图3术前钡餐正位片
图4术前钡餐侧位片
4诊断与治疗方案
4.1诊断
由于慢性创伤性膈疝从受到外力强烈撞击之后到诊断出膈疝的时间有可能是几个小时也有可能是几周乃至几年[6]。膈疝没有特别明显的病理特征，但是主要的表现为呼吸症状，呼吸困难和运动不耐，若出现呕吐则有可能波及到胃肠道。由于该患犬在一个月之前发生车祸，当时就诊未发现异常，所以是慢性创伤性膈疝，胃进入胸腔，并有严重的胃积气，才会出现就诊时的临床表现。
根据主诉情况，临床血液学检查，B超检查，X射线钡餐造影，综合分析，该犬发生慢性创伤性膈疝，疝的内容物为胃、肝脏。
4.2治疗方案
对此患犬立即实施手术治疗。创伤性膈疝是不可能自行愈合的，无论是开放式或者是闭合式。对患有创伤性膈疝的动物进行手术都有很高的死亡率，对于情况稳定的动物，没有必要的情况下不能拖延手术，如果胃疝脱进胸腔内，应立即施行手术，因为胸腔内的胃扩张会导致非常快速和致命的呼吸损害[7]。
5手术治疗
5.1术前准备
使用常规手术器械进行手术，为保证患病动物在手术过程中维持身体能量，进行常规输液，ml乳酸钠林格注射液，10ml10%葡萄糖注射液。患犬气管插管后，采取仰卧保定的方式使其仰卧在手术台。因为做手术的时候需要沿腹中线做切口，所以整个腹部及胸部后方1/2至1/3部分大范围的剃毛，做术前的无菌准备，先使用碘伏进行消*然后用酒精退碘，使用纱布绷带固定四肢。因为在进行保定的时候会发生急性的换气损害，所以在保定期间应严密监测该患病动物的血压，心率，血氧含量，呼吸以及身体的各项可见情况。
5.2手术过程
5.2.1手术通路
从剑状软骨至腹中部沿腹中线做切口，切开腹腔后发现疝口但是腹腔脏器不能很好的暴露而且切口不方便手术操作，再向后延长切口[8]。为了改善疝的暴露以及协助缝合，切除镰状韧带，在切除前侧连接处的基部时，先进行了结扎[9,10]。使用Alice组织钳夹住腹壁两侧肌肉向外扩展。
5.2.2疝复位
由于创伤性膈疝有可能出现多处撕裂，所以先对整个横膈疝进行检查，发现只有膈肌左侧有一处开裂，疝内容物为肝脏、胃。用手小幅度，动作轻柔的将肝脏从胸腔中牵引出来，肝脏从胸腔中出来后发现肝脏表面有一处被撕裂的创口（见图5），使用3-0的可吸收缝合线进行连续水平褥式缝合，闭合肝脏的创口时异常的小心，因为闭合肝脏若是出现失误会出现淤血而且肝容易碎，所以要非常小心的操作。复位时也要格外小心，避免后腔静脉的扭转导致阻塞。将肝脏复位完成后再将胃复位，用手将胃微微拉出一部分，发现有胃扩张的情况，胃积气非常严重，必须马上对胃进行放气，使用50ml注射器进行放气，将注射器插入胃内，抽出胃内的气体，由于胃内还有其他胃内容物，所以放气时需要特别的小心，保证胃内容物不溢出，不掉落，严格的保障胸腔内的无菌环境。放气完毕后将胃轻轻拉出复位。
图5肝破裂图
5.2.3疝闭合
用生理盐水清洗胸腔，使用吸引器吸出清洗过后的液体。检查胸腔及腹腔内脏器的存活状态，查看是否存在缺血或者有其他损伤，经仔细检查胸腹腔内的各个脏器均完好无损。闭合疝孔，修补膈肌破裂孔，先使用组织钳将裂口两侧边缘对合，然后使用2-0的可吸收缝合线，连续缝合的方法修补，先从伤口撕裂的最深处进针，每缝一针都必须拉紧缝合线，为了防止漏气，密闭伤口，在缝合最后一针时使用呼吸机正压辅助呼吸将肺脏充盈到最大，将胸腔内的气体排出，以此来恢复胸腔的负压状态，从而防止发生类似肺不张和肺萎缩的术后并发症。疝孔闭合后，用生理盐水滴入已经修补完善的疝孔，若未见气泡产生，则表示疝孔完全闭合，无漏气现象，若产生气泡，则应该进行补针。继续闭合手术创口[7]。由于单股可吸收线结的断端较锋利，会造成腹部脏器的损伤，所以在间断缝法上加一层连续缝合。
5.3术后措施
手术后，呼吸麻醉机及时调成自主呼吸，随时注意观察心率，血氧含量，当心率或血氧含量下降时，及时将呼吸麻醉机调成正压通气防止发生肺复张后肺水肿，直至机体恢复自主呼吸，等待动物的苏醒，动物苏醒后小心翼翼的拔管。
5.4术后护理
5.4.1手术后复检X光
手术后复检的X光片显示膈线清楚，心脏轮廓特别清晰。见图6
图6术后X光正位片
参考文献
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