慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾患。常见的病因有：慢性喘息性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、囊性纤维化等。COPD的主要病理生理特点为气流阻力增大以及肺弹性回缩力降低所致的气流受限。COPD的康复目的是通过教育和帮助病人训练，增加其活动量，降低和控制症状，尽可能提高肺功能水平，改善其生活质量。
二、康复评定1.一般评定包括职业史，个人生活史，吸烟史，营养状况，生活习惯，活动及工作能力，家族史；既往的用药、治疗情况，现病史，症状，体征，实验室检查，如血常规、生化检查、动脉血气分析、痰培养、药物敏感试验、胸部X线检查、CT等。
2.肺功能检查（pulmonaryfunctionaltest）可以帮助了解患者呼吸功能的基本状态和受损程度，直接反映肺、气道功能以及胸廓顺应性、呼吸肌的力量和协调性，肺功能检查不仅可以判断病情，而且可以用来指导康复治疗和判断疗效。
3.呼吸困难评定呼吸困难是COPD患者最主要的症状，也是影响病人工作、生活质量的最重要因素。
4.运动功能评定(evaluationofexerciseability)通过运动试验，可评估COPD患者的心肺功能和运动能力，掌握患者运动能力的大小，了解其在运动时是否需要氧疗，为COPD患者制订安全、适量、个体化的运动治疗方案。试验中逐渐增加运动强度，直至病人的耐受极限，为确保安全，试验过程中应严密检测病人的生命体征。
（1）恒定运动负荷法（计时步行距离测定：timedwalkdistance）：本法是指在恒定代谢状态下测定受试者的心肺功能。在6min或12min步行时间内观测心率、摄氧量，是呼吸疾患康复中最常用的评定运动功能的方法。
（2）运动负荷递增法：按一定的运动方案，每间隔一定时间增加一定负荷量，根据终止条件结束运动。一般终止条件有极限运动试验和次极限运动试验等，常规监测心率、呼吸率、血压、ECG、VO2、PaO2、PaCO2、SaO2、呼吸商等，从肺功能数据中评估最大运动时耐受能力。
（3）耐力运动试验（enduranceexercisetesting）:这对康复计划更重要，应分别于训练计划开始前和完成时，用一些运动耐力的标准测量进行评估，如在步行器或固定自行车上用次最大负荷（由开始的渐进练习试验测得）测定耐力。常选用最大负荷的75%～80%作为固定负荷，并记录其速度和时间。
运动功能评定测试中，停止试验的指征：①重度气短；②血氧分压（PaO2）下降超过2.67kPa或PaO27.33kPa；③二氧化碳分压上升超过1.33kPa或PaCO28.66kPa；④出现心肌缺血或心率失常的症状或表现；⑤疲劳；⑥收缩压上升超过2.67kPa或收缩压超过33.3kPa，或在增加负荷时血压反而下降；⑦达到最大通气量。
5.呼吸肌力测定(testsofrespiratorymusclestrength)呼吸肌力测定包括最大吸气压力（MIP或PIMAX），最大呼气压力（MEP或PEMAX）以及跨膈压的测量。它反映吸气和呼气期间可产生的最大能力，代表全部吸气肌和呼气肌的最大功能，也可作为咳嗽和排痰能力的一个指标。
6.夜间呼吸评定COPD患者常引起低通气，睡眠时呼吸更困难。睡眠研究体系包括睡眠深度、气流、胸壁运动频率和深度、经皮SaO2、PaO2、ECG等。睡眠研究可判断病变性质及严重程度，还可鉴别阻塞性或中枢性抑制性病变。
7.支气管分泌物清除能力的评定坐位或卧位，要求患者咳嗽或辅助（腹部加压等）咳嗽，测定其最大呼气力，如≥0.88Kpa（90mmH2O）表示具有咳嗽排痰能力。
8.生活质量（qualityoflife）评定COPD的生活质量量表较多，可根据实际情况选用。
9.日常生活活动功能评定(ADL)ADL评定侧重于自我照顾、日常活动、家务、劳动、购物、做饭、交通及其人际交往等。
三、康复治疗（一）康复目的
COPD患者康复治疗的目的是尽可能建立生理性呼吸模式，恢复有效的腹式呼吸，改善患者的呼吸功能；清除气道内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保持呼吸道通畅、卫生；通过多种措施，预防和治疗并发症；消除功能障碍和心理影响，进行积极的呼吸和运动训练，充分发掘呼吸功能潜力，提高运动和活动的耐力，减少复发，尽可能地恢复日常生活自理能力。
（二）药物治疗
患者在开始康复治疗前，尤其是急性期，应给予适当的临床药物治疗以缓解症状，如支气管扩张剂、祛痰剂、粘液溶解剂、抗过敏药、皮质激素、抗生素等。
（三）气道分泌物去除技术（secretionremovaltechniques）
气道分泌物去除技术的内容包括体位引流技术、胸部振颤或扣击排痰技术、气道廓清技术等，其目的在于充分引流呼吸道分泌物，促使气道通畅。
1.体位引流(posturaldrainage)体位引流的机制是根据各肺段解剖位置不同，通过适当的体位摆放，利用重力作用，使受累肺段内的支气管尽可能垂直于地面，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌物引流，配合有效咳嗽将分泌物排出。其原则是病变部位放在高处，引流支气管开口于低处。
（1）选择合适对象：体位引流的适应症为痰量每天多于30ml，或痰量中等但其他方法不能排出痰液者；禁忌症为心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外伤、出血性疾病等。
（2）常用引流体位：最常用的有五种基本体位。①取倾斜俯卧位，头低45°，可引流两肺下叶和后底区；②取倾斜左右侧卧位，头低45°，可引流左右肺下叶外底区；③取倾斜仰卧位，头低45°，可引流两肺下叶前底区；④取倾斜左右半侧卧位，头低30°，可引流右肺中叶和左肺上叶的舌叶；⑤取半卧位，向后靠可引流两肺上叶前区，向前倾可引流两肺上叶肺尖及后区。
体弱者，可采用改良体位引流法：先取左右90°侧卧位，垫枕于下胸部，若痰液排出不多，则作左右45°仰卧位及左右45°俯卧位。体位引流时，应先向病人解释取得患者的配合，体位的摆放，应以患者能耐受为度。每天可坚持做2～3次，每次5～10min，耐受后，可渐增加至每次20min。如在引流过程中，若出现紫绀、呼吸困难加重、PaO26.6kPa(50mmHg)、PaCO28kPa(60mmHg)者均需及时处理。
2．胸部振动和扣击排痰技术（shakingandpercussiontechniques）通常施术者手掌呈空心状，叩击患者胸背部，或一手压在另一手上在胸背部振动，以松动支气管内分泌物，使之脱落并移至较大支气管而容易排出。振动和扣击排痰时应使用腕力，轻而有节奏，以不引起疼痛为度，在胸背部由下而上，同时嘱患者缓慢呼吸。振动和扣击要在呼气时进行，反复数次。振动、扣击排痰技术配合体位引流，可加强排痰效果。振动、扣击排痰技术的适应症、禁忌症、操作程序可参照体位引流技术。
3．气道廓清技术（airwayclearancetechniques）
（1）训练有效的咳嗽反射（trainingeffectivecough）：咳嗽是一种防御性反射。当呼吸道粘膜上的感受器受到微生物性、物理性或化学性的刺激时，可引起咳嗽反射。咳嗽有助于保持呼吸道的清洁和通畅，预防感染，改善通气。但当支气管无或仅有少量稀薄分泌物时，用咳嗽来清廓气道是无效的，甚至还会导致疲倦、胸痛、呼吸困难及支气管痉挛加重。因此，控制无效咳嗽，掌握有效咳嗽的方法和时机，是非常有必要的。具体操作程序如下：先向患者解释咳嗽的要领，在咳嗽前先缓慢深吸气，吸气后稍屏气片刻，快速打开声门，用力收腹将气体迅速排出，引起咳嗽。咳嗽时腹肌用力收缩，腹壁内陷，一次吸气，可连续咳嗽三声，停止咳嗽，并缩唇将余气尽量呼尽；再缓慢吸气，或平静呼吸片刻，准备再次咳嗽，如深吸气可能诱发咳嗽，可试断续分次吸气，争取肺泡充分膨胀，增加咳嗽频率。咳嗽一般不宜长时间进行，可在早晨起床后，晚上睡觉前以及餐前半小时进行。
（2）辅助咳嗽技术（assistedcoughtechnique）：主要适用于腹部肌肉无力，不能引起有效咳嗽者。操作程序：让患者仰卧于硬板床上或坐在有靠背的轮椅上，面对着治疗师，治疗师的手置于患者的肋骨下角处，嘱病人深吸气，并尽量屏住呼吸，当其准备咳嗽时，治疗师的手向上向里用力推帮助患者快速呼气，引起咳嗽。如痰液过多可配合吸痰器吸引。
（3）哈咳技术（hufftechnique）：嘱患者深吸气，在用力呼气时说“哈”引起哈咳，此技术可减轻疲劳，减少诱发支气管痉挛，提高咳嗽、咳痰的有效性。
（4）气管刺激技术（trachealstimulationtechnique）：主要适用于不能按要求而引起咳嗽的患者，如婴幼儿，头部外伤、中风等疾患而无法引起咳嗽者。操作程序：治疗师的食指或拇指置于患者的胸骨角上面，快速向下向里按压引发咳嗽反射。
（5）气管内吸痰技术（endotrachealsuctioningtechnique）：主要用于通过以上几种气道廓清术而无法清除气道内分泌物者。可使用吸痰机或支气管纤维镜吸引，但要注意此操作的并发症，如医院感染、气管损伤、缺氧、心率过慢过快、肺不张、颅内压增加、血压波动等。
4.干扰电流排痰对于不能进行较大幅度和强度的体位引流和扣击排痰的严重病例，则可用电脑肺康复治疗仪进行干扰电流排痰。
（1）原理：是将四个电极交叉放置于胸背部，使电流的交点位于气管处，利用干扰电流作用于气管处，可使呼吸道分泌亢进，稀化痰液，增强呼吸道纤毛运动能力，痰液易于流动排出。
（2）具体方法：患者取仰卧位，将电脑肺康复治疗仪A、B两通道的输出线接上4个电极，套上湿润的衬垫，交叉放置于胸骨两旁（第二肋间水平）和背部第4～5胸椎两旁，在选择好治疗处方后，调节A、B两路电流输出，以患者有电流感觉又能舒适耐受（感觉阈或感觉阈上）为度。每次治疗10～20min，每天1～2次，7～10d为1疗程。
（3）注意事项：使用干扰电流排痰治疗时，需在上胸部进行，较靠近心脏，如10～Hz的低频电流通过心脏时，可诱发室颤，而干扰电流是Hz的中频电流，较为安全。但对装有心脏起搏器和有心脏严重传导阻滞者仍应为禁忌。
（四）呼吸训练(breathingtraining)
进行呼吸训练的目的是使患者建立生理性呼吸模式，恢复有效的腹式呼吸，主要利用膈肌呼吸，减少呼吸频率，提高呼吸效率，协调呼吸肌的运动，减少辅助呼吸肌的使用，减少呼吸肌的耗氧量，改善气促症状。
1．肌肉放松训练COPD患者常因气促、气急而产生焦虑和恐惧，使辅助呼吸肌群处于紧张状态，组织耗氧量增加，越发加重缺氧，产生恶性循环。肌肉放松训练一方面可阻断这一恶性循环，缓解患者紧张情绪，减少不必要的氧气消耗；另一方面可使肌肉放松，减少不协调呼吸，建立有效的呼吸模式。在训练时应采取放松的体位，包括坐、卧、站。如坐位时，可采取前倾依靠位，头向前靠，置于前面的被子上或枕垫上，双手置于被子内或枕垫下，这一体位有助于放松肩背部肌肉并固定肩胛带，防止呼吸过快，还有利于腹式呼吸。在站立时，双手可置于身后下拉，以固定肩胛带，并使身体稍前倾，有助于腹式呼吸。
2．膈肌呼吸(diaphragmaticbreathing)（亦称腹式呼吸）膈肌呼吸是通过增大横膈的活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气的。有实验证实，横膈活动增加1cm，肺通气量可增加~ml，深而慢的膈肌呼吸可减少呼吸频率和分钟通气量，增加潮气量和肺泡通气量，提高SaO2，减少辅助呼吸肌的使用，防止气道痉挛。
具体方法如下：患者可取卧位、半卧位、坐位或立位，首先放松全身肌肉，尤其是胸部辅助肌肉。①控制性深呼吸法：训练时先闭嘴用鼻深吸气，吸气时使膈肌尽量下移，吸气至不能再吸时稍屏息2-3s，逐渐延长至5-10s，然后用口缓慢呼气，这种深呼吸训练的频率为8-10次/min，持续3-5min，每日练习数次；②辅助呼吸训练：在呼吸时用双手放置于胸部和腹部，放置于胸部的手在呼吸过程中保持原位不动，放置于腹部的手在吸气时随腹壁上抬，呼气时向上后方用力按压加强腹部回缩；③负荷膈肌呼吸训练：在腹部放置一重物进行抗阻训练。
3．缩唇呼吸(pursed-lipbreathing)COPD患者的主要特征是呼吸系统的慢性气流阻塞，有气道塌陷、气道重塑，肺的顺应性差，患者在呼吸时气道出现过早塌陷、狭窄甚至闭塞，肺泡内气体潴留，而不能有效交换，导致肺气肿，二氧化碳潴留。缩唇呼吸能够有效的提高气道内压力，使支气管在呼气时仍处于开放状态，防止呼气时气道过早塌陷，有利于减轻二氧化碳潴留，改善通气功能，减少死腔通气和克服呼气阻力所作的呼吸功。
方法是：经鼻吸气，呼气时口形缩小，呈缩唇吹口哨样缓慢呼气，口唇缩小以能耐受为度，一般吸气和呼气的时间比例大致为，吸气：呼气等于1：2或1：3。如吹蜡烛练习就是一种较好的缩唇呼吸训练，呼气时口形缩小呈吹口哨样，使一定距离的蜡烛火焰倾斜而不熄灭，距离从20cm开始逐渐延长至90cm，并逐渐延长时间。
4．局部呼吸练习（segmentalbreathingtraining）主要用于活动某侧肺或胸部某一部位的专门呼吸训练，目的是提高单侧呼吸肌的肌力和耐力，改善局部肺功能和吸氧量。其方法一般采取暗示法，患者自己或由医务人员按住胸部某处，或用沙袋等重物加压，吸气时对抗压力，扩张局部。
5．人工阻力呼吸练习可选择合适的气球、玻璃瓶或塑料瓶等，容量最好不少于-0ml，然后示范吹气球的方法，即先深吸气，然后含住气球或瓶子的进口，尽力将肺内气体吹入气球或瓶子内，直到吹不出气为止，每次练习3-5min，可逐渐增加训练的次数和时间。
6．通气肌力训练（ventilatorymuscletraining，VMT）呼吸肌无力常是COPD患者产生呼吸困难和运动能力低下的原因之一，通气肌力训练可提高呼吸肌功能，从而减轻气短气促程度及改善运动耐力。通常有2种主要的VMT的方法：持续深快呼吸法和吸气抗阻法。前者需专用装置，体积较大，医院进行；后者则为可携带的小型设备，一般所说的VMT主要指后者。呼吸肌训练器（aspiratorymuscletrainersIMTs）的使用目的：通过增加吸气肌的肌力和耐力，可以增加通气的效率，减少呼吸做功，减少呼吸肌疲劳。锻炼使用的装置是吸气或吸呼二相通气阻力器。吸气阻力器附装单向活瓣，阻力负荷以调整通气孔控制。锻炼时要防止过度通气导致呼吸性碱中*。随呼吸肌力量增加，应及时调整阻力负荷并相应缩短锻炼时间。阻力与时间的搭配应根据患者主观症状和适应情况而个体化。
7．呼吸电刺激训练(respiratoryelectrostimulationtraining,RET)RET是通过电、声、光信号刺激，指导患者进行深缓腹式呼吸训练的一种新型体外膈肌起博治疗。其特点是在患者主动吸气时给予膈神经电刺激，在患者呼气时给予腹肌电刺激，膈肌的自主运动与膈神经电刺激同步进行，可以充分增加膈肌活动，达到更好的膈肌训练和改善通气的目的；克服了体外膈肌起博治疗仪膈神经电刺激不能与膈肌自主运动同步的缺点。以往的腹式呼吸训练仅靠人工指导，呼吸的频率及节奏难于掌握，从而影响呼吸训练的效果，而RET由电脑处方指导训练，有电流刺激和声音、光信号指示，患者能主动准确配合训练，并能在短时间内掌握腹式呼吸方法。
RET治疗方法：治疗时患者仰卧位，将电脑肺功能康复治疗仪A通道的两个双头电极，分别置于双侧膈神经点(锁骨上2-3cm，胸锁乳突肌外缘)，B通道的两个电极(80cm2)并置于两侧中下腹，A通道刺激膈神经，使膈肌活动增强，吸气增加，起膈肌训练作用；B通道刺激腹肌，使腹肌收缩增强，呼气增加，起到腹肌训练作用。首先选用呼吸频率为10次/min的处方，治疗3-4d后改用呼吸频率为8～6次／min分的处方，使呼吸逐渐变为深缓。在A、B通道交替输出的同时，伴有模拟吸气和呼气的声音信号，两种不同颜色光信号，患者可随着声、光信号及A、B两路电流刺激自主的配合进行腹式呼吸训练，在治疗时嘱患者全身自然放松，鼻吸口呼，随着声、光、电信号用腹部作深缓、细长、均匀的呼吸。每天治疗1次，每次10min。对经过训练基本掌握腹式呼吸方法的患者，每天早、晚各练习腹式呼吸1次（不使用仪器），每次10min，15d为1疗程。
（五）运动训练
患者通过适当的运动训练，主要是有氧训练，可使患者在一定程度上增强呼吸困难的耐受力，增强体质，改善呼吸功能。其中包括上肢和下肢的训练。
1．上肢训练上肢肩胛肌群既为上肢活动肌群，又为辅助呼吸肌群。在上臂固定不动情况下，肩带肌即具有牵拉扩大胸廓的功能，成为辅助呼吸肌。另外，当在日常生活活动中，作上臂高举活动常可增加机体耗氧量，从而容易产生呼吸困难。因此，进行上肢训练，一方面可提高机体对上臂运动的适应能力而降低耗氧量，改善做功效能，减轻呼吸短促；另一方面由于肩胛带肌群肌力的改善，可增强在上臂不动时的辅助吸气的效能。至今尚无标准的上肢训练方法。通常有2种方法：（1）用上臂测力器进行上臂训练：最初患者在没有阻力负荷的情况下，上臂旋转近50圈，然后在5周的间隔时间内耐受20-30min的锻炼，并用上臂疲劳和出现呼吸困难作为监测指标；（2）通过重复提举重物平肩：上臂反复负重上举超过肩关节水平，重量逐步增加，直至能耐受一次运动20～30min为止，也用上臂疲劳和出现呼吸困难作为监测指标。
2．下肢训练进行以行走为主的下肢训练，是肺康复方案的一部分。下肢训练的康复方案虽不能改善肺功能，但可以改善行走的能力和耐力。训练的方法有：踏车、爬山、上下楼梯等。运动强度以临床运动测验参数为指导（可参照冠心病患者的耐力）。例如，可将目标心率作为运动强度指标：以年龄预期最大心率（-年龄）取其80%为最高值。一般脉搏增加0%～30%，运动结束后5～10min回到基线水平。初始阶段运动5～10min，每天4～5次，逐步适应后可延长至20～30min，每天3～4次。应将每日行走或蹬自行车的距离和时间等记录反馈给医生。运动耐力的增加可单独表现在呼吸肌耐力的变化上。运动计划应每周重新评估，连续10～12W，在此期间应复阅患者记录，调整运动参数。
3．其他运动训练包括游泳、做呼吸操、太极拳、气功等。
（六）作业治疗
通过使用适当的辅助器具和周密的活动安排与活动简化，减少活动中能量的消耗。通过安排日常生活活动训练（如家务劳动等），提高患者的自理能力和作业活动能力。
（七）家庭氧疗（LTOT）
经过临床抗感染、祛痰和支气管扩张剂等治疗，如缓解期动脉血氧分压（PaO2）仍在7.33kPa以下者，应进行家庭氧疗。而对于那些伴有继发性红细胞增多症或顽固性右心衰的COPD患者可适当放宽氧疗指征。氧疗可以改善患者症状，提高工作效率，增加活动强度，扩大活动范围。有研究证实每天坚持15h吸氧效果比间断吸氧为好。为防止高浓度吸氧对通气的抑制作用，应采用低流量吸氧。氧浓缩器可以将空气中氧气浓缩，使用方便。液氧贮器将氧气在超低温下以液态保存，故体积小，重量也轻，可以随身携带，为其优点。同步吸氧装置由患者吸气触发供氧，呼气相不供氧，可以节约氧气。
（八）物理因子治疗
⒈超短波可用于COPD伴有慢性支气管炎或处于感染期的病人。超短波有助于改善血循环，促进炎症的控制和吸收。一般采用对置法，在胸廓前后对置，使用无热量或微热量，治疗时间为20～30min，每日一次，15～20次为一疗程。
⒉超声雾化吸入治疗可用于有脓痰，且不易咯出者。超声雾化吸入有利于消炎、抗痉挛、排痰，保护粘液毯和纤毛功能。将生理盐水、庆大霉素、碳酸氢钠等药物配制成吸入液，每次治疗20～30min，每日一次，7～10次为一疗程。
⒊紫外线疗法
（1）全身紫外线照射：先测定生物剂量（MED），患者卧位，裸露全身后，分2野或4野，按缓慢或基本图表进行照射，隔日一次，每年进行2个疗程。
（2）紫外线照射：将胸廓部分为前胸、后背、左、右侧区，每次照射1区，从2～3MED开始，每次递增1/2MED，各区轮流照射，每区照射5～6次。
（3）穴位紫外线照射：用白布制的洞巾，按中医辨证论治取穴，如可选用大椎、肺俞、膈俞、天突、定喘等穴。剂量从1.5～2MED开始，照射1次，每次增加1MED，以引起穴位区适度红斑反应为宜。
（4）足底紫外线照射：患者取俯卧位，裸露足底，用紫外线治疗灯直接照射，剂量从20～50MED开始，每次增加10～20MED，每日照射1次，1～3次即可。
4．电离子导入法其中包括气管部位离子导入疗法，阴极置于前胸部，阳极置于肩胛间，阴极导入碘离子，阳极导入钙离子，剂量15～20mA，每日1次，20～30min，10～15次为一疗程。
5．磁场疗法包括电磁法和贴敷法。
（九）营养支持
对COPD的病人进行合理的膳食安排、食品的调配、正确的饮食制度，可以改善代谢功能，增强机体抵抗力，促进疾病的恢复。营养治疗的原则是：以膳食补充营养为主，选用易消化的食品，少食、多餐，合理搭配，摄入充分的蛋白质、维生素和微量元素。热量供应至少为每日12.54kJ/kg（30kcal/kg），其中碳水化合物不宜过高（一般≤60%），蛋白质的供应为每日1.0~1.5g/kg。慢性心功能不全者应限制钠盐及水分的摄入，长期应用利尿剂的患者，应注意补充钾、镁、锌和维生素。
（十）卫生宣教
对于COPD患者除进行上述康复治疗外，同时还应进行卫生宣教，以巩固疗效，减少复发。宣教的内容包括：呼吸系统疾患的解剖、生理，COPD的知识，呼吸道卫生和管理技术，呼吸训练技术和知识，营养和肺部疾患，放松技术，吸烟和环境因素对呼吸疾患的影响及戒烟的措施，药物治疗和氧疗，诊断技术，如何正确区分呼吸短促、哮喘和心慌，腹式呼吸训练的要领和技术，ADL训练，社区服务等。
（十一）心理治疗
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