年9月5日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院心血管内科进行了教学查房。医院院长李义出席教学查房，并对医务人员作严格要求。
余振球分别查看了2名高血压患者，1位合并冠心病、1位合并脑血管疾病。余教授就此2位患者分别进行了详细分析，针对高血压的规范诊疗、靶器官的保护进行了详细的教学。
一、靶器官保护是根本诊断高血压时必须查清楚靶器官损害和心血管疾病的有无、严重程度，及时发现和诊断，并及时给予处理，避免发生恶性事件。下面讲述一例关于高血压合并心血管疾病的病例。
（一）病历资料女性患者，73岁，因“发现血压升高8年，劳力性气促2年，加重5天”入院。
1、病史现病史：8年前患者体检发现血压升高，非同日3次监测血压均大于/90mmHg，医院明确诊断为高血压病，血压最高达/90mmHg，无夜尿增多，无阵发性心悸、面色苍白，无腰痛、血尿、泡沫尿，无头昏、头痛，无耳鸣、上肢麻木，无偏侧肢体瘫痪，无饮水呛咳及吞咽困难，无恶心、呕吐等不适，予口服"硝苯地平缓释片"（具体剂量及服药频次不详）。1年后患者自行停药，未监测血压。
2年来患者于爬楼2层后出现气促，休息5-10分钟可自行缓解，无明显胸闷、胸痛，无发作性喘息及夜间阵发性呼吸困难等不适，未重视及诊治。
5天前患者自行测血压达/mmHg，感轻微头昏，无头痛、恶心、呕吐，无晕厥及视物不清，无意识障碍，无面色潮红及面色苍白，无胸闷、胸痛等不适，遂就诊于"医院"，予"苯磺酸氨氯地平5mg每日1次、酒石酸美托洛尔12.5mg每日2次"控制血压，血压控制在-/80-90mmHg左右，今为求进一步诊治来我院，门诊测血压/mmHg，遂收入院，病来精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重未监测。
既往史、个人史、家族史∶平素健康状况良好;小学初中、高中均未测血压，高血压情况不详。无吸烟史。母亲及姐姐患高血压病。
2、查体体温36.3℃、脉搏82次/分、呼吸18次/分、血压/mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体阴性。
3、辅助检查血常规示：白细胞计数7.07*10~9/L，中性粒细胞百分比71.24%，红细胞计数4.99*10~12/L，血红蛋白.00g/L，血小板计数.00*10~9/L。
尿常规：WBC：55个/Ul,-，KET-，PRO-，RBC0.0个/ul，CAST0.0个/ul。
血生化：ALT12.7U/L，AST17.2U/L。肌酐：62umol/L，eGFR：78.6ml/min，K3.93mmol/L。尿酸：umol/L。甘油三酯：2.05mmol/L、总胆固醇：6.33mmol/L。随机静脉血糖：7.04mmol/L。
甲功三项：促甲状腺素4.65mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸4.29pmol/L，游离甲状腺素：16.1pmol/L。
基础RAAS：肾素活性1.13ng/ml/hr,醛固酮.01g/ml,醛固酮/肾素活性比值10.62Ratio。
床旁静态心电图：窦性心律，心率70次/分，电轴不偏、左房负荷过重，左室高电压、V1-V6导联T波低平、V4-V6导联可见q波。
心脏超声:（左房内径：35mm，左室内径51mm，室间隔厚度11.0mm，EF:55mm）左房增大、主动脉瓣、二尖瓣钙化、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全、左室舒张功能减退。
颈部血管超声:双侧颈动脉内-中膜增厚伴双侧斑块形成。
双侧肾上腺+肾动脉彩超：双侧肾上腺阻力正常、双侧肾上腺区未见明显异常。
腹部彩超：胆结石、右肾高回声结节：错构瘤可疑。
24小时动态血压：全天24小时平均血压/70mmHg，白昼平均血压/72mmHg，夜晚平均血压/66mmHg，血压昼夜节律为8.3%（非杓型），24小时动态血压脉压：白昼m，夜晚99mmHg，24小时平均动态心率：白昼75次/分、夜晚68次/分。
胸部CT：左肺支气管扩张、其间类圆形密度增高影、主动脉及冠脉硬化、胸椎退行性变。
头颅CT：脑内低密度影、脑萎缩、空泡蝶鞍。
4、诊断1）高血压亚急症
2）高血压原因：原发性可能性大
3）高血压病3级很高危组
4）冠状动脉粥样硬化性心脏病
5）后循环缺血
5、治疗非洛地平缓释片5mg每日一次口服
硝酸甘油泵入
酒石酸美托洛尔片12.5mg每日两次口服
厄贝沙坦片0.15g每日一次
特拉唑嗪1mg每日一次口服
辛伐他丁分散片20mg每日一次口服
（二）教授查房余振球教学查房1、点评1）病例书写要使用具体数据。现病史里不能出现无夜尿增多等结论性语言，应具体描述到次数。发病之前有无发热、受凉情况应体现。首次测血压情况应具体到数值是多少。医院无相关诊断，外院明确诊断为原发性高血压这句话缺乏实际依据。血钾及肌酐不能单以正常代替，应具体到数值。
2）病历书要有逻辑性。病史书写应先描述相应症状，其次书写相关辅查，最后才能书写相关诊断及处理，治疗后患者监测血压情况未体现，对于评估药物治疗效果情况无依据，患者有气短情况，应描述为活动时气短。
3）既往血压情况要写清楚。小学初中、高中均未测血压，后面不需要再次赘诉高血压情况不详，其次，高中到8年前发病之间的血压情况无体现。另外，妊娠时候的血压情况也需体现。
4）诊断要规范。已诊断为高血压病3级，就不能诊断高血压原因待查。单次血压高不能作为分级依据，高血压的分级标准应以一系列血压为准。冠心病诊断一定要分型。主诉、现病史、既往史均未提及后循环缺血的相应症状，头昏的原因很多，不能单凭头昏就诊断为后循环缺血，相应的鉴别症状也应提及。
5）辅查描述不到位。正常心电图V1-V2导联可以出现T波低平甚至倒置、V5-V6导联T波应该直立，对于心电图的描述不准确，对于正常心电图的掌握不到位。该患者心电图V5-V6导联ST段下移，病历未提及。任何高血压患者均应积极完善空腹及餐后2小时血糖。对于脑卒中，头颅MRI+MRA比头颅CT诊断有更高的特异性，对于高血压出现头昏患者，应重视头颅MRI+MRA的检查。
6）治疗要规范。β受体阻滞剂使用剂量过小，后加用的厄贝沙坦、特拉唑嗪使用过于急，对评估病情及调整降压方案不合理。
2、核实病史并分析患者73岁，初中、高中、结婚、入职怀孕，直至60岁以前均未测血压，60医院体检测血压/90mmHg，之前无发热、咽痛，无头昏、头痛，无胸闷、心悸、胸痛等不适，夜尿0次。予一种地平类降压药物口服后未复测血压，期间完善了心电图、X线片、尿常规，具体检查报告不详细。后未监测血压。服药1年后自行停药，停药后未监测血压。72岁时出现活动时气短，未重视、未就诊，目前一口气上到3-4楼时感气短、劳累，休息1-2分钟后好转，无夜间憋醒情况。
配偶有吸烟史。平素口味一般。母亲及姐姐患高血压病。
患者60岁以前未测血压，13年前人生第一次测血压就是高的，因此高血压病程至少13年，而不是8年。
患者有被动吸烟史、肥胖等原发性高血压的危险因素。发现血压升高之前无发烧、感冒等炎症性高血压症状，当时夜尿0次，无明显继发性高血压的症状。应诊断为：原发性高血压2级很高危组。
患者5天前患者自行测血压达/mmHg，入院时门诊测血压/mmHg，入院当天测血压/mmHg，应定性为血压波动大，血压波动大原因有：①用药不合理；②老年人高血压；③继发性高血压；④心血管疾病急性发作。
患者常年只服用一种降压药物，且1年就停药，患心血管疾病的可能性非常大。考虑患者血压波动大系心血管疾病急性发作所致。病程中，患者出现活动时气短，高血压患者出现活动时胸闷、气短主要有以下三方面的原因：①高血压本身引起；②心功能不好；③冠心病。
如果是高血压本身引起的，血压一旦控制，症状可以得到改善。患者左室舒张末期内径51mm，虽然比正常女性稍大，但患者EF值不低，用心功能不好不能解释患者目前症状。最后就是冠心病，如果血压控制以后，患者症状未得到改善，则应考虑冠心病。
根据患者目前情况，存在ST段改变，一般来说，心电图ST段出现改变，应考虑以下两种可能：1、冠心病心肌缺血；2、左室肥厚劳损。冠心病心肌缺血患者的心电图常为动态改变，由此更强调24小时动态心电图对诊断的重要性。
冠心病分五型：猝死、心肌梗死、心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心脏病。近年来，心内科专家将冠心病分为两大类：急性冠脉综合征（猝死、心肌梗死、不稳定心绞痛）和慢性冠脉综合征（稳定型心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心脏病）。该患者应诊断为冠心病缺血性心脏病。
患者病程中有头昏症状，可以引起头昏的原因很多：高血压、高血压所致的脑血管病、原发性醛固增多症、其他因素等；应重视头颅磁共振对诊断的必要性。
正常人超过40岁，肾小球滤过率每年递减百分之一，目前患者存在代谢综合征，eGFR：78.6ml/min是减低的，存在肾损害。
按照患者血压/mmHg，两种降压药物就能有效降压，一起加用四种降压药物，治疗上有些欠妥当。
ACEI类、ARB类药物可改善心肌组织重塑，考虑肾损害，因此，目前选用的ARB较为合理，但该患者起始量过大，应从小剂量起始，且加药期间应注意肌酐变化情况；
不过针对该患者，我们应该注意，如果加用ACEI/ARB以后血压下降得很厉害，则应该考虑肾动脉狭窄的可能；如果单独加α受体阻滞剂以后，血压下降的很厉害，则要考虑嗜铬细胞瘤的可能；两个药同时使用，对于病情评估不利。
β受体阻滞剂对于青年高血压、舒张期高血压、合并心率快的高血压、合并冠心病的高血压患者使用有很大的获益性，β受体的阻滞剂使用更为关键。针对该患者，酒石酸美托洛尔片用量过小，且用药过程中，应注意用药后心电图等相关指标的复查，以正确的评估患者心功能变化。按照诊断从严，治疗从宽的角度，该患者应按冠心病、劳力性心绞痛处理，应同步使用抗血小板聚集、调脂、稳定斑块的药物。
二、规范诊疗很重要余振球教学查房初诊高血压患者，应对患者进行详细的病史询问，完善高血压患者常规十三项检查以进一步明确高血压原因，制定合理的降压方案，以延缓发生心血管疾病发生和发展的时机。下面就像大家介绍一例初诊高血压患者。
（一）病例资料患者男性，31岁，因“间断头昏1+天”入院。管床医生汇报病例如下：
现病史：1+天前患者无明显诱因感头昏不适，立即就诊当地诊所测血压+/+mmHg，无头痛、恶心、呕吐，无心悸、大汗，无眩晕、耳鸣，无视物模糊及视物旋转，无肢体麻木，无偏侧肢体无力及言语意识障碍，无黑朦、晕厥，无夜尿增多、尿频、泡沫尿等不适，当即建议患者住院治疗，但患者拒绝，返家后感症状反复发作，现为求系统诊治来医院，门诊测血压为/？mmHg，遂收入院，病来精神、饮食、睡眠尚可，二便如常，体重未监测。
既往史：6+年前于外院明确诊断"痛风"病史，间断口服"苯溴马隆"控制尿酸，疼痛发作时自予止痛药物治疗。自诉"青霉素"过敏史，过敏时表现为全身皮疹。
个人史、家族史∶吸烟史：10+年平均10+支/日;偶饮酒;无冶游史。父亲有高血压病史。
2、查体体温36.6℃、脉搏次/分、呼吸20次/分、血压/mmHg、BMI：29.3kg/m2，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体阴性。
3、辅助检查血常规示：白细胞计数10.49*10~9/L，中性粒细胞百分比69.24%，红细胞计数5.57*10~12/L，血红蛋白.00g/L，血小板计数.00*10~9/L。
尿常规：WBC-，KET-，PRO-，RBC0.0个/ul，CAST0.0个/ul。
血生化：ALT32.7U/L，AST19.8U/L。肌酐：90umol/L，eGFR：ml/min，K3.76mmol/L，尿酸mmol/L。空腹血葡萄糖4.56mmol/L。同型半胱氨酸：9.10μmol/L。
餐后2小时血葡萄糖：5.33mmol/L。
甲功三项：促甲状腺素0.84mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸5.33pmol/L，游离甲状腺素：15.1pmol/L。
基础RAAS：RAAS回示：肾素活性2.05ng/ml/hr,醛固酮98.22pg/ml,醛固酮/肾素活性比值4.79Ratio。
床旁静态心电图：窦性心律不齐，心率75次/分，未见ST-T改变。
心脏超声:（左房内径：30mm，左室内径41mm，室间隔厚度10.5mm，EF:69mm）二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。
颈部血管超声:未见明显异常。
双侧肾上腺+肾动脉彩超：双侧肾上腺阻力正常、双侧肾上腺区未见明显异常。
24小时动态血压：全天24小时平均血压/93mmHg，白昼平均血压/93mmHg，夜晚平均血压/93mmHg，血压昼夜节律为4.8%（非杓型），24小时动态血压脉压：白昼54mm，夜晚47mmHg，24小时平均动态心率：白昼82次/分、夜晚73次/分。
胸部CT：轻度脂肪肝、余胸部CT平扫未见明显异常。
头颅CT：双侧上颌窦炎、余颅内CT平扫未见明显异常。
4、诊断1）高血压亚急症
2）高血压病3级很高危组
3）后循环缺血
4）痛风
5、治疗非洛地平缓释片5mg每日一次口服控制血压
银杏叶提取物注射液20ml每日一次静脉滴注
肌氨肽苷17.5静脉滴注每日一次改善脑代谢
（二）教授查房余振球教学查房1、点评1）病历描述不准确。病历书写为头昏，但患者实际表现为头部胀痛。患者发病前有工作压力大的情况，病史描述为无明显诱因。
2）病史记录要全面。夜尿的描述对于高血压的鉴别诊断有重要意义；现病史应描述发病前有无受凉情况应；应询问有无靶器官损害的表现，应具体描述出有无胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、肢体偏瘫等症状。
3）对于动态血压的使用时机掌握欠佳。在病情许可情况下尽可能完善服药前动态血压监测，服药后复查动态血压能更好的评估患者的治疗效果。
2、核对病史并分析患者初中、高中至半月前均未测血压。半月前出现头痛1次，之前无发热、感冒，夜尿0-1次。表现为后枕部胀痛，症状持续1到2小时，自行口服布洛芬一粒后症状消失，当时未测血压，1天前于医院体检，测血压/？mmHg，目前无胸闷、气促及夜间阵发性呼吸困难，一口气可以爬到20楼。
有痛风病史6年，自行不规律服用不详抗痛风药物，监测尿酸情况不详，目前无关节疼痛；有10+年平均10+支/日;不规律饮酒。父母均有高血压病史，发病时间不详。
此患者既往未测血压，头痛半个月，说明高血压病史至少半月。患者有吸烟、饮酒等原发性高血压的危险因素。发现血压升高之前，患者无发烧、感冒等症状，无明显继发性高血压的症状。从临床症状来看患者病情更符合原发性高血压的特点。
高血压亚急症是指血压在短时间内明显升高，通常在/mmHg以上，可有头痛、头晕、鼻出血、脸色潮红、胸闷、心悸等临床表现，但不伴有脑出血、急性心衰、肺水肿等靶器官损害表现。患者入院时查血压/mmHg,查头颅CT、心电图未见明显异常，血肌酐不高，尿蛋白阴性，高血压亚急症诊断明确。
患者有痛风病史，目前患者无关节疼痛表现，应诊断为痛风临床缓解期。患者有痛风及口服不详痛风药物病史。痛风与高血压有以下关系：①不健康生活方式导致的高血压及痛风，②痛风导致肾损害，③痛风药物可以导致肾损害。
该患者有吸烟、饮酒等不良生活方式，虽有痛风病史，但是入院后查肌酐不高，尿蛋白阴性，故该患者痛风与高血压应都系不健康的生活方式导致的。
按照降压法则，该患者至少应使用4种降压药物才能有效降压，针对该患者使用氯沙坦钾，较为合适，患者系青年人高血压，β受体阻滞剂使用很有必要，最后，健康的生活方式也可以抵抗一个药物的作用。
贵州省高血压诊疗中心第十二批短期进修学习医院内一科住院医师赵蓉到医院风湿肾病科：在抢救危重患者中，骨干医师的作用至关重要再到医院内分泌科：正确的询问病史使诊断少走弯路到贵航三00医院：医院发展靠人才，人才培养要落地余教授在全内科查房指出：对高血压患者诊疗要全面余教授在全内科查房指出：对高血压患者检查要仔细余教授在全内科查房指出：对高血压患者治疗要精确余教授在全内科查房指出：糖尿病患者管理要制度化余教授在全内科查房指出：要重视高血压病因诊断预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇