作为分子影像学的典范之一,核素心肌显像特别心肌灌注显像(MPI)在临床被广泛用于各类心脏疾患的诊断和评价,在冠心病中的应用尤为普遍。MPI是利用心肌对放射性标记的化合物的摄取，通过单光子发射计算器断层显像（SPECT）心肌来诊断心肌缺血或心肌梗死。今天就带大家一起来再次温习下MPI在冠心病诊治的应用。
MPI在心绞痛的诊断、危险度分层或预后评估、以及临床治疗决策
与冠脉造影（CAG）这类形态学检查不同，MPI是冠状动脉疾病功能学检查方法。荟萃分析显示，与CAG相比，MPI诊断冠心病（直径狭窄≥50%）的敏感性和特异性分别为87%和73%[1],明显由于心电图运动试验（EET）[2]。
冠心病诊断处理的关键和核心是危险度分层，已有的研究表明[2]，MPI在冠心病危险度分层或预后判断方面的价值优于临床判断、EET判断，也优于CAG。MPI的主要价值之一是对经EET及临床评估为中危的患者进一步更精准的危险度分层，经MPI评估为低危的无需再做CAG检查，MPI评估为高危的需进一步CAG检查，根据MPI和CAG两者结果最终决定患者是否需要进行血运重建术以及选择何种血运重建方法。负荷MPI对预测冠心病患者心脏事件有着高度的阴性预测价值，负荷MPI结果正常或轻度异常患者的心脏事件风险低；负荷灌注总积分（SSS）是最有价值的心脏缺血事件的独立预测因子，SSS大于3分，心脏事件风险明显增高［3］。
图1：MPI精准诊断心肌缺血是否存在
图2：MPI诊断心肌缺血部位、范围、程度和推测“罪犯血管”
MPI在急性心肌梗死中的诊断及鉴别
对于急性心肌梗死的患者在行介入治疗或溶栓治疗后心肌灌注显像可评估坏死心肌的面积，左心室心肌梗死范围10%左室壁面积，且伴有EF降低时，属于冠心病心脏事件高危人群。心肌灌注显像对心梗而言还具有较佳的诊断阴性预测值，及显像阴性可以基本排除心梗。适用于临床怀疑急性心梗但心肌酶学化验、心电图不典型的患者，以及心电图异常Q波但无临床梗死病史需要排除者等情况。
图3：造影“正常”的心梗
临床过程是典型的心肌梗死，但是造影显示冠脉管腔正常。难道不是心梗吗？静息心肌灌注显像明确显示左室下侧壁心肌梗死，没有显像剂分布，与临床相符，并准确显示梗死位置、范围。冠脉造影阴性的心肌梗死在临床上确实存在。冠脉痉挛、血栓自溶等可能是其原因，但已经坏死的心肌组织区域可以通过无创的SPECT心肌灌注显像显示出来，是直观显示心肌梗死后的结果。
MPI在CTO中的应用
慢性闭塞性病变（CTO）病变目前仍然是心血管介入领域尚未攻破的难关[4,5]。与非CTO病变相比较,CTO病变介入治疗难度高，成功率和疗效均不理想[6]，并发症及再狭窄和再闭塞率高，是介入治疗中的“瓶颈”。然而并不是所有CTO都有开通的价值，当存活心肌面积≤10%后，即使进行了血管重建术，临床预后未见明显改善[7-9]。抉择CTO病变是否需要处理先需要回答冠脉闭塞灌注支配区有无心肌缺血客观证据？是否做了负荷试验？缺血程度范围如何？闭塞的冠脉灌注支配区有无心肌梗死，梗死区内有无冬眠心肌？冠脉闭塞开通的难度有多大？患者是否能从再通中获益？MPI联合心肌代谢显像可以回答这些问题。
图4：CTO案例1
患者冠脉CT及造影均提示冠脉三支病变，右冠脉近中段完全性闭塞。MPI/18F-PET显示：左心腔轻度扩大，灌注/代谢显像剂分布大致均匀，左心室心肌均基本存活。
图5:CTO案例2
陈旧性心梗史。冠脉造影见右冠脉自开口完全闭塞。PET/CT心肌灌注/代谢显像见大面积梗死疤痕区，基本无冬眠心肌。MPI在微循环障碍中的应用
微循环障碍包括无复流现象；慢血流，X综合征3种表型，随着介入诊疗的广泛开展，发病率逐年增加，三种表型均与心肌灌注不良有关。其危险因素包括吸烟、糖尿病等，对微循环障碍的患者进行长期随访，不良事件发生率明显升高[10]。
图6：典型微循环障碍案例
活动后胸痛入院，冠脉造影未见明显狭窄，运动期心电图II、III、aVF导联明显下移,恢复期仍未恢复至正常水平；SPECT负荷+静息心肌灌注显像：负荷显像见左心室下壁有较大范围显像剂分布稀疏，静息时较之改善；提示左心室下壁可逆性心肌缺血改变，结合造影考虑微循环障碍。
结语
除了反映心肌灌注缺损之外，由心电图R波触发采集的门控心肌灌注显像（GSMPI）还能获得左心室重构和左心室功能等定量参数。GSMPI可同时评估心脏的灌注缺损、心室重构和心室功能，在冠心病及相关疾病的诊断、危险分层、指导治疗和预后评估等方面有很好的应用价值。除此之外，在慢性肾功能不全CAG的临床应用受限，MPI是CKD患者进行心血管危险分层的最佳方法[11]。随着核医学技术的不断发展，相信心肌灌注显像将有广阔的应用前景。
参考文献
[1]KlockeFJ,BairdMG,LorellBH,etal.ACC/AHA/ASNCguidelinesforclinicaluseofcardiacradionuclideimaging-executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeGuidelines(ACC/AHA/ASNCCommitteetorevisetheGuidelinesforclinicaluseofcardiacradionuclide)[J].Circulation,,(11):-.[2]GibbonsRJ,AbramsJ,ChatterjeeKetal.ACC/AHAguidelineupdateforthemanagementofpatientswithchronicstableangina-summaryarticle:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyAmericanHeartAssociationTaskForceonpracticeguidelinesCommitteeontheManagementofPatients(WithChronicStableAngina)[J].JAmCollCardiol,,41(1):-.[3]Imamura,FukuyamaT.Nishimura,etal.Normalmyocardialperfusionscanportendsabenignprognosisindependentfromthepretestprobabilityofcoronaryarterydisease.Sub-analysisoftheJ-ACCESS-study[J].JCardiol,,54(1):93-.[4]KhanAA,DanqasGD.Coronarychronictotalocclusions:howtodilatethetoughones[J].CatheterCardiovascInterv,,91(4):-.DO1:10.2/ccd..[5]韩雅玲.提高冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗成功率的几点思考[J].中华医学杂志,,91(14):-.DOI:10./cma.j.issn.-..14..[6]WijeysunderaHC,NorrisC,FeferP,etal.Relationshipbetweeninitialtreatmentstrategyandqualityoflifeinpatientswithcoronarychronictotalocclusions[J].EuroIntervention,.9(10):-.DOI:10./EIJVA.[7]ZhangXL,LiuXJ,Huss,etal.Long-termsurvivalofpatientwithviableandnonviableaneurysmsassessedby99mTc-MIBISPECTand18F-FDGPET:a