本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（01）：42-47
作者：刘晓君1，王刚1，张涛2，冯遵义1，吕洪福1
单位：1.医院心血管外科；2.医院重症监护室
摘要目的
对比分析冠状动脉旁路移植（coronaryarterybypassgrafting,CABG）同期行二尖瓣置换术（mitralvalvereplacement,MVR）与二尖瓣成形术（mitralvalvuloplasty,MVP）治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并Ⅲb型缺血性二尖瓣反流（ischemicmitralregurgitation,IMR）患者的临床疗效。
方法
回顾性分析医院年1月至年6月90例冠心病合并中、重度Ⅲb型IMR患者的临床资料，根据治疗方式分为两组：41例行CABG同期MVR治疗为MVR组，49例行CABG同期MVP治疗为MVP组。比较两组患者围术期指标，术前及术后出院时超声心动图参数[左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、左心室舒张末期内径（leftventricularend-diastolicdiameterLVEDD）、左心房内径、二尖瓣反流面积]。统计术后1年IMR复发情况。
结果
两组患者术中主动脉阻断时间、体外循环时间、移植血管支数、左乳内动脉使用率及术后呼吸机使用时间、住重症监护病房时间、住院时间、不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。MVR组和MVP组围术期病死率分别为2.44%、4.08%，组间比较差异无统计学意义（P0.05）。术后出院时及术后1年，两组患者的LVEDD、左心房内径、二尖瓣反流面积均较术前显著降低，术后1年时LVEF较术前显著升高，差异有统计学意义（P0.05）。两组患者术后LVEF、LVEDD、左心房内径比较，差异无统计学意义（P0.05）；MVR组的二尖瓣反流面积、IMR程度显著低于MVP组，差异有统计学意义（P0.05）。
结论
CABG同期行MVR和MVP治疗冠心病伴Ⅲb型IMR患者的围术期安全性、病死率及术后心功能恢复差异不明显，MVR纠正反流的效果更好，MVP术后有复发中、重度IMR风险。
缺血性二尖瓣反流（ischemicmitralregurgitation,IMR）是因冠状动脉堵塞损伤乳头肌而导致二尖瓣关闭不全，或因心肌梗死、心肌缺血等导致左心功能不全、左心室扩大，引起乳头肌移位、结构功能异常等发病[1]。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）极易并发IMR，文献报道其发生率约为6%~19%，在心肌梗死伴心力衰竭中发生率可达17%~50%[2]。由于冠心病伴中、重度IMR患者中，部分患者因存在二尖瓣手术禁忌证或高危因素，仅接受冠状动脉旁路移植（coronaryarterybypassgrafting,CABG）治疗，但术后往往出现反流加重现象，影响心功能康复及远期生存率[3]。因此，大部分学者倾向于在CABG治疗冠心病的同期积极处理IMR，但具有一定的风险性，选择何种IMR处理术式仍存较大争议。本研究比较分析了冠心病伴CarpentierⅢb型IMR患者CABG同期行行二尖瓣置换术（mitralvalvereplacement,MVR）与二尖瓣成形术（mitralvalvuloplasty,MVP）的安全性及有效性，以期为临床术式选择提供参考依据。
1资料和方法
1.1一般资料
采用回顾性分析法，选取年1月至年6月医院收治的符合病例入选标准的冠心病合并Ⅲb型IMR患者90例，根据患者的手术方式分组，其中，41例行CABG同期MVR治疗的患者为MVR组，49例行CABG同期MVP治疗的患者为MVP组。所有患者均自愿并签署知情同意书，本研究获得本院伦理学委员会审批。
纳入标准：（1）经心电图、冠状动脉造影等检查结合临床症状诊断为冠心病，且符合CABG手术指征；（2）术前经食管超声心动图（TEE）检查、经胸超声心动图检查（TTE）证实为中、重度IMR，反流面积为4~8cm2；（3）IMR的CarpentierⅢb型；（4）年龄≥18岁且80岁；（5）术前纽约心脏病协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分级为Ⅱ~Ⅳ级。
排除标准：（1）先天性心脏病、风湿性心脏病、主动脉瓣病变、感染性心内膜炎、二尖瓣腱索断裂等诱发的器质性二尖瓣关闭不全的患者；（2）既往心脏手术史患者；（3）超声难以准确测评二尖瓣反流面积（mitralregurgitationarea,MRA）者；（4）术前合并严重肝、肾功能不全、肺动脉高压（PH）患者；（5）合并精神、神经系统疾病患者。
1.2手术指征
MVP适应证：（1）中、重度单纯性二尖瓣狭窄，无明显瓣膜变形，瓣膜弹性良好，无瓣膜下结构异常及瓣膜严重钙化，瓣扣面积1.5cm2，无左心房血栓形成，窦性心律；（2）二尖瓣交接分离术后再狭窄患者，二尖瓣钙化，心房纤颤，伴轻度二尖瓣或主动脉瓣闭合不全患者可作为相对适应证；（3）二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压而不宜行外科手术或换瓣患者。禁忌症：风湿活动、形成左心房血栓、严重心律失常、既往体循环栓塞史、明显二尖瓣叶变形以及严重瓣下结构异常、中度及以上二尖瓣或主动脉瓣闭合不全、房间隔穿刺禁忌症患者。MVR适应证：（1）有症状中、重度二尖瓣狭窄；（2）二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压且不适宜行瓣膜修复术或球囊成形术患者；（3）无症状、中至重度二尖瓣狭窄，且经充分抗凝治疗后再发栓塞事件的患者。禁忌症：（1）风湿活动未控制或控制3个月；（2）心力衰竭伴心肌缺血坏死的患者；（3）严重肝、肾功能障碍或全身状态较差不能耐受手术的患者；（4）细菌性心内膜炎并出现败血症，伴发多处感染不宜行外科手术的患者。
1.3手术方法
两组患者均在气管插管静脉复合全身麻醉下手术，患者取仰卧位，经胸骨正中建立手术切口，插入升主动脉灌注管，并留置上、下腔静脉引流管以建立体外循环，降温至最低温状态。常规阻断升主动脉后，取含血冷心脏停搏液经主动脉根部灌注，并于心脏表面铺适量冰屑以保护心肌细胞。以计划行CABG的病变冠状动脉靶血管作为旁路远端吻合，经右心房-房间隔路径进行二尖瓣病变探查，或可经右心房-房间沟路径探查，明确MRA病变情况。在前、后交界部位缝牵引线，并以测环器测量二尖瓣环内径（前后交界间距）。MVP组先切除瓣叶脱垂部位后，采用EdwardsIMR成形环完成二尖瓣成形，成形环大小较实际测量结果小1~2号，女性选用26~28mm的成形环，男性选用28~30mm的成形环，吻合桥血管与主动脉端。术中均实施注水试验以及经食管超声心动图检查以明确二尖瓣分流修复效果。如遗留明显反流则实施二次手术直至矫正反流。MVR组均保留大部分二尖瓣及其瓣下结构，直接间断性缝合置换二尖瓣。两组均同期行CABG治疗，其中，87例实施左乳内动脉与左前降支吻合，3例以大隐静脉作旁路移植血管。
1.4观察指标
统计两组围术期指标，术中指标包括主动脉阻断时间（ACCT）、体外循环时间（ECCT）、移植血管支数、左乳内动脉（LIMA）使用率；术后指标包括呼吸机时间、住重症监护病房（ICU）时间、住院时间。统计围术期不良事件发生情况，包括脑血管意外、室性心律失常（VA）、低心排血量综合征（LCOS）、急性肾衰竭（ARF）、严重感染及围术期病死率。
1.5术后随访
术后随访1年，并分别于术前、术后出院时、术后1年采用超声心动图测定左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、左心室舒张末期内径（leftventricularend-diastolicdiameterLVEDD）、左心房内径，采用面积法测定并计算MRA。统计IMR复发情况及程度。
1.6统计学分析
研究数据采用SPSS19.0版统计学软件分析。计量资料以（）表示，符合正态分布、方差齐性数据，组间比较经成组t检验，组内手术前后比较经配对t检验；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率检验；等级资料采用秩和检验。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一般资料比较
两组患者的性别、年龄[（66.02±5.31）岁vs.（64.29±4.79）岁，t=1.，P=0.]、体质量指数[（23.41±1.79）kg/m2vs.（24.12±1.82）kg/m2，t=1.，P=0.]、既往史、病变血管支数、术前NYHA分级、IMR程度等比较，差异均无统计学意义（P0.05），详见表1。
2.2两组患者围术期指标比较
两组患者主动脉阻断时间、体外循环时间、移植血管支数、左乳内动脉、呼吸机使用时间、住重症监护病房时间、术后住院时间、不良事件发生率及围术期病死率比较，差异均无统计学意义（P0.05），见表2。
2.3两组患者随访结果比较
两组存活患者术后均随访1年。MVR组随访期间1例死亡，1例脱落，完成随访38例；MVP组随访期间2例死亡，2例脱落，完成随访43例。剔除死亡及脱落病例，两组患者术前、术后LVEF、LVEDD、左心房内径、MRA比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后出院时及术后1年，两组LVEDD、左心房内径、MRA均较术前显著降低，术后1年时LVEF较术前显著升高，差异有统计学意义（P0.05），但两组术后LVEF、LVEDD、左心房内径比较，差异无统计学意义（P0.05）；MVR组的MRA、IMR程度显著低于MVP组，差异有统计学意义（P0.05），详见表3。
3结论
目前，大部分学者主张对冠心病伴中、重度IMR患者在CABG同期行IMR手术治疗，且美国心脏学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）相关指南（年）中将同期二尖瓣手术列为Ⅱa/B级推荐治疗手段[4]。MVR和MVP是当前治疗中、重度IMR的主要术式，已有多个回顾性研究证实CABG同期行MVR或MVP具有良好疗效，但对两种术式的优劣目前分歧较大，具体选择何种术式仍无统一标准。部分学者认为，MVP相较于MVR能够更好地保护乳头及腱索结构、功能，对基础疾病较多的老年患者而言可能更有利于降低术后并发症，且更有利于保护患者的左心室结构完整性，避免术后长期抗凝，更有利于其生存质量维护，但术后可能因关闭不全而复发[5]。另有学者则认为，MVR降低了IMR再发风险，且在提高手术技术的情况下仍可保留瓣下结构而保护左心室功能[6]。但MVR术后需长期服用抗凝药物，术后血栓或出血并发症发生风险较高，近年来有学者提出使用生物瓣可避免术后长期抗凝，但对合并致血栓高危因素的患者仍需延长抗凝时间[7]。
文献报道显示，MVP术后1年内反流复发率约30%，5年复发率可高达50%，可能是由于MVP术后左心室重构未能获得充分逆转，瓣叶牵拉及乳头肌移位等较重，容易导致IMR复发。此外，MVP当前多采用单纯环缩，容易导致二尖瓣关闭不全而复发反流[13]。Acker等[14]则认为，MVR能够降低IMR复发风险，在手术技术娴熟的情况下可保护瓣下结构，保护左心室功能，但术后可能需长期服用抗凝药物，术后血栓或出血并发症发生风险较高。Jha等[15]研究显示，IMR预后与左心室收缩末期容积（leftventricularend-systolicvolumeindex,LVESVI）、LVEDD、二尖瓣瓣叶直径等密切相关，并推荐对乳头肌距离20cm、二尖瓣瓣叶直径39mm、术前心功能较差（心脏球性指数0.7、LVESVI77mL/m2，LVEDD65mm）的患者在CABG同期实施MVP处理。
文献报道显示，CABG同期行IMR手术的死亡率可达3%~30%[16]。本研究对比分析了CABG同期行MVP与MVR手术安全性及效果显示，全组总体病死率仅为3.33%，低于文献报道的3%~30%[8]，且组间差异无统计学意义（P0.05），整体手术安全性较高，考虑与手术技术水平及病例筛选等有关。在手术操作及术后康复方面，两组患者的主动脉阻断时间、体外循环时间、移植血管支数、术后呼吸机使用时间及总住院时间等比较，差异无统计学意义（P0.05），但整体而言MVP术的操作难度更大、体外循环时间相对较长，术后可能面临二次手术风险，需严格掌握手术指征。术后不良事件统计显示，MVR组患者较MVP组具有更高的室性心律失常及低心排血量综合征发生率，但差异无统计学意义（P0.05），推测可能是由于MVP更有利于保护心功能所致。由于IMR具有动态变化的特征，多次监测和评估左心室结构及功能非常必要。LVEDD能够部分反映左心室功能及心室重构情况，对冠心病患者的预后也具有较好的预测价值，LVEDD65mm时多提示心室具有较强的可塑性，多可获得良好的预后[9-10]。本研究中，两组患者术后出院前LVEF变化并不明显，但术后1年时LVEF均有明显提高；而术后出院前、术后1年，两组的LVEDD及左心房内径均较术前明显降低，但两组间比较差异无统计学意义（P0.05）。提示MVR和MVP术后均能够在一定程度上改善患者的LVEF，逆转左心室重构，可能是由于术后二尖瓣反流消失或改善所致，但两种术式对心功能的影响可能差异不大。
相关随访研究显示，IMR同期二尖瓣手术后2年再发重度IMR率高达30%~50%，其中再次手术率可达10%~15%，这也是影响临床预后的重要原因[11]。本研究中，两组术后出院时、术后1年时，平均MRA均较术前显著降低，但MVR组明显低于MVP组（P0.05）。同时，MVP组术后复发IMR的风险更高，术后1年时，7例复发中、重度IMR，IMR总复发率达39.53%，这与邱志兵等[12]报道基本一致。可能是由于MVP术后二尖瓣关闭不全、术后仍存在心室形态及室壁运动异常等所致。王嵘等[13]认为，术前超声心动图显示LVEDD65mm及左心室收缩末期内径50mm的患者行MVR术后，由于左心室重构，容易再发IMR，故推荐实施MVR。我们结合临床实践经验认为，实施MVP的效果主要取决于患者的自身情况及修复操作技巧等而非术式本身，但对于难以控制的IMR，建议改行MVR治疗，MVP经验不足时，仍应以MVR为首选。术后随访1年，MVR组患者随访期间病死率为2.50%，MVP组患者的病死率为4.26%，组间比较差异无统计学意义（P0.05），但缺乏远期生存数据，还有待进一步随访研究。
综上所述，CABG同期MVR和MVP治疗冠心病伴CarpentierⅢb型IMR均具有良好疗效，且两种术式的手术风险、近期生存率、心功能康复情况可能并无明显差异，但两者均各有优势和局限性。MVR术后可能需要长期服用抗凝药物，但能够较为彻底地纠正反流，适用用于复杂IMR及具有相关并发症的患者；MVP可能更有利于心功能的恢复，适用于基础疾病较多的患者，但术后再发IMR的风险较高，术者应根据患者的基础情况及IMR类型、病变程度个体化选择术式。但本研究样本较小且随访时间尚短，长期效果还有待进一步大样本长程随访观察加以论证。
参考文献（略）
敬请