病例
一名41岁的镰状细胞贫血病患者无明显诱因出现非劳力性胸骨后胸痛伴呕吐、腹痛和腹泻入院，查体发现双侧髋关节疼痛，余未见明显异常。查体：患者体温达38.9℃，存在心动过速及血氧饱和度降低，左侧胸骨上缘舒张早期闻及高调杂音，实验室研究显示白细胞计数为14.5×/L，血红蛋白正常，网织红细胞计数升高。心肌肌钙蛋白正常范围，胸部X光片显示右肺下叶有片状浸润，胸部CT示双侧磨玻璃样肺泡混浊，没有急性肺栓塞的表现。12导联心电图显示窦性心律，下壁导联和前外侧导联均有T波倒置（图1）。图1心电图显示胸前导联和下导联均有弥漫性T波倒置心电图表现为弥漫性T波倒置，下壁导联较浅，胸导联较深且对称，查看一年前的心电图接近正常（图2）。图2心电图仔细查看图一发现：1.下壁导联P波高而尖，V1、V2导联为直立，而不是双相。在无右束支传导阻滞的情况下，V2导联高P波、QRS轴＞90°和V1导联R/S比值＞1的组合对右房增大具有高度特异性，心电图中还有更多的重大新异常，所有这些都表明右心严重，而不是左心问题。2.另外QRS波群较窄，但电轴明显右偏，I导联S波较深，II导联为负性QRS波群，III导联为近等电性QRS波群（QR波群）（图1）。在一年前的心电图中，QRS轴是水平的（图2）。3.另外胸导联的QRS波群在V1以直立为主，表现为R波高度为10mm的QR波群。与之前的心电图（图2）相比，这一发现也是全新的。此外，V6的R/S由正转为负，成人正常QRS轴范围为-30°-+90°。随着年龄的增长，QRS轴通常向左移动，然而，在这位患者的心电图表现中，QRS轴有明显的右移。这些改变发生在仅仅一年的病程中，这强烈提示患者患有进展迅速且严重的肺动脉高压。综合整理这些异常表现，最终得出的诊断为患者患有合并重度肺动脉高压的明显右心室肥厚。考虑到患者最新的心电图变化以及查体过程中肺动脉瓣舒张期杂音（GrahamSteel）杂音的存在，患者被诊断为严重肺动脉高压，合并肺部感染、低氧血症。基于此诊断患者接受了抗感染、吸氧和止痛等对症治疗。经胸多普勒超声心动图显示患者左心室大小和收缩功能正常。右心房和右心室严重扩张，右心室运动功能减退，轻度至中度肺动脉高压。鉴于明显的心电图异常，这是一个有点令人惊讶的发现。治疗后患者胸痛和缺氧症状消失，复查心电图基本保持不变。在不具有典型胸痛表现、生物标志物阴性、心电图结果与严重肺动脉高压一致的情况下，未进行缺血检查。1个月后，右心导管术显示肺动脉压为/33mmHg（平均61mmHg），肺血管阻力为11.1伍兹单位（正常≤3.1伍兹单位），结果与极严重的肺动脉高压相一致。患者开始服用内皮素受体拮抗剂氨布利森坦（Ambrisentan）。在几个月的随访中，他的症状有轻微改善。因此，根据心电图结果结果所示，右心导管术是必要的检查，通过此项检查可以准确地确诊肺动脉高压、及其类型和严重程度，并指导治疗。胸部不适和新的弥漫性T波倒置很容易被误认为冠状动脉缺血。然而，在这个病例中看到的心电图异常，T波倒置更有可能是由于右心室劳损造成的，它们实际上预示着比冠状动脉疾病更糟糕的预后。参考文献：[1]RayNeha，GibbsMichaelA，LittmannLaszlo，LeftorRight?WhenDiffuseT-WaveInversionIsWorseThanCoronaryIschemia.[J].AmJMed，，:-.本文首发：医学界心血管频道本文作者：小白责任编辑：赵星美版权申明
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