NSTEMI患者发病早期血清心肌坏死标志物可以不发生改变，或者在出现症状较长时间（12h）之后升高，容易造成误诊或延误治疗。因此，在疑诊NSTEMI患者中，心电图依然占据重要地位。中国医师协会心血管内科医师分会年会暨东北国际心血管病论坛上，辽医院张英杰教授报告了NSTEMI的心电图改变。
1、NSTEMI概念NSTEMI指典型的缺血性胸痛持续超过20min，肌钙蛋白升高并有动态演变，但心电图不具有典型的ST段抬高，而是表现为ST段正常、压低等非特征性改变的一类急性心肌梗死。
2、NSTEMI心电图表现ST-T波动态变化是NSTEMI最有诊断价值的心电图表现。同时，心电图可用于NSTEMI早期风险评估。
NSTEMI心电图常见表现有：①ST段压低＞0.05mV；②T波倒置≥0.1mV；③伪性改善：原倒置T波，伴随症状一过性转为“正常”；④无明显变化：正常或未达诊断标准改变。
（一）ST段压低
1.定义：伴随症状新出现的解剖部位相邻的2个（或2个以上）导联ST段压低0.05mV：①随着ST段压低程度及出现导联的增多，急性冠脉综合征（ACS）的可能性增大；②当6个或更多导联出现ST段下降1mV以上时，心肌梗死的诊断率可达96.5%；③广泛的ST段压低，最低点位于V4～V6导联时常提示左前降支次全闭塞导致的侧壁心肌梗死，同时伴有T波高尖时特异性增强；④以上NSTEMI患者中如果再出现侧壁（Ⅰ、aVL、V5及V6）导联ST段压低，其死亡率、三支病变或左主干病变的几率明显增加。
2.Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联ST段均明显压低，且伴aVR导联ST段抬高，高度提示左主干病变或三支病变：①年国际动态心电图委员会建议6个或更多导联广泛ST段压低，常伴T波倒置，与左主干或严重三支病变引起的缺血相关；②AHA/ACCF/HRS目前推荐：在静息心电图上有8个或更多体表导联ST段压低超过0.1mV，伴aVR和（或）V1导联ST段抬高超过0.1mV是左主干次全堵塞或严重三支病变导致缺血的典型表现；③Atie等提出左主干病变的另一特征性心电图表现是V4导联ST段压低幅度最大；④aVR导联心电图改变对整个左室缺血有重要意义，aVR导联ST段抬高预示着患者住院死亡率增加。三支病变或左主干病变发生率增加，敏感性达80%，特异性达93%；⑤aVR导联ST段抬高大于V1导联，高度提示左主干病变；⑥aVR导联ST段抬高与左室射血分数降低相关，可伴二尖瓣关闭不全。
3.一过性ST段抬高：NSTEMI通常不出现ST段抬高，但有时可在初始或病程进展中出现一过性ST段抬高：①一过性ST段抬高＜20min后，出现ST段压低或T波倒置是NSTEMI的一种心电图表现，ST段压低并一过性ST段抬高风险更大（高危）；②病程进展中随症状加重（或持续不缓解）出现ST段抬高＞20min，可能进展为ST段抬高型心肌梗死。
（二）T波异常
1.T波异常指伴随症状新出现的解剖部位相邻的2个（或2个以上）以R波为主的导联T波倒置≥0.1mV。
2.胸痛症状明显并伴有动态T波倒置改变的患者，需警惕NSTEMI。
3.T波改变可持续数小时至数周，再次发作心绞痛时T波倒置可加深或发生伪性改善。
4.在胸痛消失后24h，仍应密切观察心电图，以识别提示前降支近端严重狭窄的特征性T波改变。
5.Wellens等曾报道12例此类病例，并做了详细的描述，有人将胸前导联T波出现对称性倒置或正负双向的心电图改变称之为Wellens综合征。敏感性为69%，特异性为89%。
6.T波倒置的程度及出现的导联对判断预后有很大价值。
7.胸前导联对称深倒≥0.5mV，提示左前降支严重狭窄。
8.从T波倒置的导联数量来讲，大于6个导联出现T波倒置的预测意义更大些。
9.从T波倒置的导联位置来讲，如T波深倒置或正负双向出现于V2～V4导联，有时波及V5、V6导联，反映左心室前壁心肌严重缺血，与远期终点事件独立相关。
（三）异常心电图伪改善
原倒置的T波，伴随症状一过性转为“正常”。这一时期极为短暂，一般仅为数小时，极易造成漏诊和误诊。因此，对急性胸痛发作疑为ACS者，如首次心电图检查正常，或在出现ST-T波改变之后短期心电图恢复正常者均应进行一系列心电监护（时间不少于8h）。
（四）正常心电图
在非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的大型随机试验中，正常心电图（心电图正常或未达诊断标准改变）患者的比例占15%～20%。
1.回旋支较细，有时可表现为正常心电图。
2.除了所谓的伪正常化，心绞痛发作期间描记的心电图正常是非常罕见的。
3.ACS时未出现异常心电图改变的原因可能是解剖上缺血区面对的向量消失，掩蔽了广泛缺血。
4.即使胸痛时心电图完全正常也不能排除ACS可能。因为1%～6%此类患者最终被证明是NSTEMI，且至少有4%的患者被证明有不稳定型心绞痛。
5.对胸痛并伴有12导联心电图正常的患者，此时应结合临床，每间隔15～30min复查心电图，并加做V3～V5和V7～V9导联，可使心肌梗死的诊断率从47%提高到59%。
6.患者出现症状时应再次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。
7.急查超敏肌钙蛋白，必要时1～3h复查。
8.心电图出现ST段和T波变化，考虑NSTEMI可能时，必须除外其他可能的常见原因，如高血压左室肥厚、肥厚型心肌病、重度主动脉瓣狭窄、束支阻滞、肺栓塞、应激性心肌病等。
心在线专业平台专家打造记者刘倩┆美编柴明霞┆制版郭文强预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇