医脉通导读
和心血管专科查体一样，阅读心电图也是医生必须掌握的临床基本功。肺栓塞最常见的心电图表现是什么？房室分离的原因有哪些？如何区别是二度I型还是二度II型房室传导阻滞？本文中，我们将通过11个问题，回顾相关的知识点。
来源：医脉通心血管；作者：Lemon
1.肺栓塞最常见的心电图表现？
你可能会想到“S1Q3T3”。正确答案是：窦性心动过速。
“S1Q3T3”是特征性表现（见下图），但窦性心动过速更为常见，V1~4导联T波倒置也较常见，其次是S1Q3T3。70%的急性肺栓塞患者的心电图可发生异常改变，包括节律、心率、复极、间期以及传导异常，呈多样化。
（Ⅰ导联S波加深＞0.15mV，Ⅲ导联新出现Q波，Ⅲ导联T波倒置，可随病情发展而动态变化）
“S1Q3T3”也称为McGinn-White征；除了见于肺栓塞，也可见于其他导致急性右心劳损的情况，COPD、哮喘恶化和呼吸衰竭等。
2.如果心电图上有左束支传导阻滞（LBBB），能诊断心肌梗死吗？
传统上答案是否定的，如果存在LBBB则不容易发现缺血改变，但有一些方法可以做到这一点，即Sgarbossa标准、Chapman’s征、Caberera’s征以及V5、V6导联的T波。
Sgarbossa标准：（1）ST段同向性（与QRS主波方向一致）上抬≥1mm（5分）；（2）V1、V2或V3导联ST段压低≥1mm（3分）；（3）ST段异向性（与QRS主波方向相反）上抬≥5mm（2分）。评分3分及以上特异性很高，可诊断为急性心肌梗死；如仅有第三条（2分），需进一步检查明确，这一条的有用性仍需评估。
下图可见V5、V6导联ST段抬高，合并LBBB。
Chapman’s征：I、avL、v5或v6导联R波升支上出现宽达50ms的切迹。敏感性较低，但特异性为90%。
Cabrera’s征：V2-4导联S波升支上出现宽达50ms的切迹。在心肌梗死中敏感性为27%。
V5、V6导联的T波：如果存在LBBB时这两个导联的T波直立，更有可能存在缺血。敏感性较低。
3.心电图房室分离的原因是什么？
室性心动过速（VT）和完全性心脏阻滞（三度房室传导阻滞）。
VT病例：
完全性心脏阻滞病例：
注：房室分离存在时，如果P波落在QRS波群上，表明心房和心室同步收缩。此时，心脏听诊可闻及大炮音，颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）。同时，房室分离时心房肌细胞受到牵张而导致ANP（心房钠尿肽）释放，ANP有利尿作用，患者可出现多尿表现。
4.高钾血症的心电图改变有哪些？
T波：高、尖、窄，呈帐篷样
QRS波群：可增宽，非特异性（非特异性心室内传导延迟）
5.2:1房室传导阻滞，如何区别是二度I型还是二度II型？
快速鉴别：PR间期逐渐延长、窄QRS波群者为二度I型；PR间期正常且固定、QRS时间延长者为二度II型，可能有必要植入起搏器。
运动试验：让患者在大厅或跑步机上行走。如果是二度I型，心率会增加，PR间期逐渐延长，直到QRS波群脱落；如果是二度II型，则不会出现这种情况。
也可以进行阿托品试验或颈动脉窦按摩，但要慎重。
下图为2:1房室阻滞：
6.这些都是什么波？
δ波：可见于预激综合征（PR间期缩短，QRS波群起始部可见δ波）
Osborne波（J波）：典型Osborne波见于低体温，也可见于高钙血症
U波：见于低钾血症
Epsilon波：见于致心律失常性右室发育不良（ARVD），罕见
7.除了急性心肌梗死，ST段抬高的原因还有哪些？
记住单词ELEVATION：
Electrolyteabnormalities——电解质异常
Leftbundlebranchblock——左束支传导阻滞
Aneurysmofleftventricle——左心室室壁瘤
Ventricularhypertrophy——心室肥厚
Arrhythmiadisease（Brugadasyndrome,ventriculartachycardia）——心律失常疾病（Brugada综合征，室性心动过速）
Takotsubo/Treatment（iatrogenicpericarditis）——Takotsubo/治疗（医源性心包炎）
Injury（myocardialinfarctionorcardiaccontusion）——损伤（心肌梗死或心脏挫伤）
Osbornewaves（hypothermiaorhypocalcemia）——Osborne波（低温或低钙血症）
Non-atherosclerotic（vasospasmorPrinzmetal’sangina）——非动脉粥样硬化（血管痉挛或Prinzmetal心绞痛）
8.后壁心肌梗死的心电图表现是什么？
?V1-V4导联ST段压低
?V1、V2导联R/S＞1
?V7-V9导联ST段抬高
?如果合并下壁心梗，可见II、III、aVF导联ST段抬高
9.不规则的心电图节律（irregularlyirregularrhythms）有哪3种？
分别是房颤、房扑伴可变传导和多源性房速（MAT）。
10.QT间期延长的原因有哪些？
?电解质紊乱（低钾血症，低钙血症，低镁血症）
?药物（喹诺酮，大环内酯类，氟哌啶醇，Ia类和III类抗心律失常药物）
?遗传性长QT综合征
?心肌缺血
QT间期延长的患者可能存在发生尖端扭转型室速（TorsadesdePoints）或多形性室性心动过速的风险。可静脉应用镁剂。
11.如何区别急性心包炎、急性心肌梗死及早复极的心电图改变？
上述三种情况都可以见到ST段抬高：
急性心包炎：弥漫性ST段弓背向下抬高（一般不超过5mm），可见PR段压低
急性心肌梗死：梗死区对应导联ST段常呈弓背向上抬高，呈动态演变，少见PR段压低（注：心房梗死可见PR段压低）
早复极：胸前导联的ST段抬高，凹面向上，V4导联最明显
参考资料：
1.StevenLome.50CardiologyPimpQuestions.healio.March5,
2.李广平,周虹.评估急性肺栓塞：不可小觑心电图.医师报.-05-23
3.杨晓霞,刘仁光.急性心肌梗死合并束支阻滞心电图诊断.辽宁医学院学报.年12月35（6）
4.吕强.临床必备：2小时学看心肌缺血心电图（五）——合并束支阻滞对急性心肌梗死心电图的影响.CMIT.-12-14
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