心电图心率和心律的评估
导读
今天继续上节没有分享完的心电图，继续给大家分享心电图心率以及心律，就是一个是心脏跳动的速率，一个是心脏跳动的节律，这样的一个心电图波形的评估。
一、计算心电图心率的方法监测平均心率
“一支笔计量法”
1.计算一支笔长度内的波数；
2.用50mm/sec走纸速度，波数乘以20；
3.用25mm/sec走纸速度，波数乘以10；
计算平均心率
数两个相邻的波之间的小格子数，以50mm/s走纸速度时，用除以格子数，以25mm/s走纸速度时，用除以格子数。
心率举例：下图中，心率＝/15=bpm
在心率失常的情况下去计算它的这个心率就是心跳的速率，是没有太大的意义的，因为这个时候它的心率是不规则的，而如果出现VT就是室性的心动过速的时候，我们需要去做纠正。
二、心律的评估心律的评估分为：窦源性、异常电活动
1.窦源性：
从窦房结起始的这个地方的这个点，它出现了一些节律的改变。我个人理解为窦源性其实就是可以理解为是正常的，因为它有一个完整的PRQS波，也就是从窦房结到房室结到左右束支以及到浦肯野纤维这样的一个传递过程，只是传递的节律会有改变，这个改变是正常的生理或者说是应激.
窦源性分类：窦性心律、呼吸性窦性心律、窦性心律过缓、窦性心律过速
1）正常窦性心律：
概念：窦房结发出兴奋以除极波的形式正常的通过心房、房室结、心室
ECG特征：
我们都知道，如果心率在正常情况下是如果大于的话，那这个时候提示是心动过速，但心动过速的时候会有很多原因。紧张或者害怕或者是运动，这些都会导致心动过速，那如果心率过缓的话，一般来说如果低到就是70、80的时候，我们就要考虑心动过缓，但是我们临床上遇到很多老年犬，像北京犬、西施、博美这些，可能年龄大了之后它们的心率有一些会正常偏缓，这其实是正常的，它比正常的动物会年轻的动物会慢一些，这个是正常的。但是它们的R-R间期基本是相同的，就是这一次的pqrs，这一次的一个去极化的过程到下一次去极化的过程，就是两次的R-R间期，改变是小于10%，准确的说我们遇到了窦性心律它们的改变都没有改变，就是R-R的间期几乎是相等，同时它必须有正常的P波-QRS-波这样的一个波形，P-R间期正常，P-R间期正常简单的说就是心房到心室传递的时间是正常的。
2）呼吸性窦性心律/窦性心律不齐
ECG特征:
从图片上可以看到，蓝色标注的这个方块R-R和绿色标注的这个方块R-R这个，它们之间一个是长，一个是短，那它的变化规律就是大于10%，所以我们在判读心电图的时候，在结合刚才所说的，就可以发现它的R-R间期是大于10%，但是它也有正常的PQRS波，所以我们会发现它这个心律是不齐的，但这个心律不齐也是正常的，因为它有相应的一些波形，只是每次跳动的节律会有区别，那这个可能因为呼和吸的原因。我们都知道在呼气的时候，迷走神经会兴奋，兴奋会导致心动过缓，而吸气的时候，因为交感神经的兴奋，心率会增加。不同的呼吸模式会导致相应的植物神经的兴奋，就会出现R-R间期的改变。
如果说出现这种窦性心律不齐的时候，我们会考虑的是在犬身上是正常的，因为狗的呼吸会影响到比较大的心率的波动。而我们都知道猫是很少有张嘴呼吸，如果出现了更多的张嘴呼吸，那就有问题，如果我们遇到一只猫张嘴哈气的时候，我们就会考虑它是呼吸困难。猫遇到张嘴呼吸的情况特别多，可能有胸水、有腹水，这些原因可能是本身的一些传腹会出现，然后是肺炎、肺水肿或者说是心脏心源性肺水肿，这些都会出现这种情况，如果我们在做心电图的时候发现猫的窦性心律不齐，那这个时候我们需要去慎重的对待一下。
3）窦性心率过速
原因：大部分是交感神经兴奋所致
可参照上方彩图，简单来说就是R-R间期很短，但是它的PQRS-P波也是有完整的一个波形。
如果我们在计算出来心率在以上，我们就提示窦性心动过速，引发窦性心动过速的可能就是生理性的，如运动，就跟人一样在激烈运动以后就会出现心动过速，然后疼痛、紧张也会导致；那如果是病理性的病理性的像发热，甲亢，贫血感染充血性心衰以及缺氧，其实这些放在一个核心，可能是心源性的问题。强调一下如果猫的心电图，发现是窦性心动过速，不用纠结，因为猫很容易产生应激，一般狗来做心电图，也会等到它安静一会才会去做。我们在手术室的时候，会发现动物的心博过缓，这个时候我们就有必要的给它用到阿托品或者是肾上腺素增加它的心率；而如果我们在正常情况下用阿托品、肾上腺素就会导致它出现心动过速的情况；休克的血压降低会心动过速，当心脏泵出的血液施加给动脉管壁的压力偏低，那这个时候说明我们的心输出是不足的，心输出不足的时候主动脉弓有这样的压力感受器，它就会感受到我们泵出的血液不足，那这个时候它就会交感神经兴奋，交感神经兴奋之后就会导致心动过速就心率增加，同时因为血液的泵出不足、心输出不足，那它供给肾灌注的血液就不足，那这个时候肾灌注不足的时候。那RAAS这个系统就会启动。这个时候它也会进一步的让我们的血管收缩，然后心动心率也会增加，血压降就这样起来了，这是机体应对低血压的一个反应机制。
4）窦性心动过缓
继续看图，它的pqrs-P波这个波形是正常的，但是它的R-R间期很长，比正常的长到很多。我们一定有个概念，就是它的三个波形，P波QRS波、T波，然后是两间期，P-R间期和QT间期，以及ST段。这几个因素必须是正常的，唯一不正常的是R波和R波之间的间隔，间隔过短就是窦性心动过速，间隔过长就是窦性心动过缓。
窦性心动过缓的话，大部分是迷走神经紧张所致的，那生理性的话就是比如说如如果一医院做检查，然后我们给它做听诊的时候，听的时候你发现它心率很快，那这个时候你可以尝试按一下它的颈动脉窦，然后或者说是一按下眼球，这样子的话会导致它的迷走神经兴奋，这个时候你就会发现它的心率降下来了，对那这个是可以有助我们去听诊它这个狗或者猫有没有心杂音。另外一个是病理性：甲减、高钾血（阿迪森/尿闭)、低体温、系统疾病（如肾衰）、手术（心跳骤停提示）；药物也会导致心率过缓：镇定剂、普罗奈尔、洋地*、麻醉剂。
核心：我们的PQRST，就是三波形两段一期，这几个条件都是正常的情况下，那它的心率活动都是窦性的，我们最终去判定它是否是窦性心动过缓核心其实就是区别它是否是迷走神经兴奋导致的。如果它是迷走神经兴奋导致的，我们就可以给予阿托品刺激，因为阿托品可以阻断迷走神经，那这个心跳的速率就会恢复；那如果说给予是一个狗的心跳过缓阿托品刺激，没有效果，它的心率没有起来，那说明它不是迷走神经兴奋导致。那这个时候可能要考虑给予多巴胺或者说是多巴酚丁胺，但是给这两个药的时候，特别是给多巴胺的时候一定要去监控血压。
2.异常心电活动
异常心电活动分类：室上性心律失常、室性心律失常、传导系统通路异常
异位波群分类方法：
起源：室性/室上性（房性/房室结）
时间：正常波群前-早搏，正常波形一段间歇后-逸搏波群
形状：形状相似单行性，多种形状多形性
数量：波群多个出现-心动过速、持续发生-永久性行动过速、间歇发生-阵发性心动过速
频率：窦性波群和异位波群间隔发生-二联律、一个异位波形与两个窦性波群间隔发生-三联律
1）室上性心律失常分类：室上性早搏、室上性心动过速、房颤
I室上性的早搏
概念：源于心室之上的异位兴奋点、非窦房结兴奋
ECG特征:
QRS波提前发生、波形正常，
P波可能异常或无P波，
核心P-Rint异常（不超过2倍R-R间期）
临床表现：
偶发早搏听诊节律轻快，脉搏微弱或缺失
频发是听诊节律不规则，早搏时脉搏缺失，脉搏频率小于心率
诱因：心房增大-继发于慢性房室瓣闭锁不全
心房疾病：右心房血管肉瘤、先心病（TVD、PDA）
药物：洋地*中*、麻醉、利尿剂（低钾）
治疗：
用于潜在疾病-CHF:
减慢心率：B阻滞剂
儿茶酚胺和心房压力下降后有时可转为窦性节律
常不需要治疗
地高辛：治疗SVPC以及心脏失代偿
普罗奈尔：用于心脏代偿良好时
II室上性心动过速（SVT）
原因：源于心室之上的阵发性心率过速（连续T连接P波)
心率-(dog)(cat)
ECG特征：P波可能异常或无P波、P-Rint.异常、持久或阵发性SVPC
临床表现：
心律规则，脉搏强度减弱，快速的弱脉
迷走神经调节：按压眼部、劲动脉窦（减缓心率）
如果心率过快，它必然会影响到心输出，因为心率过快之后会导致心脏的舒张不良，而这个是我们需要去区分它是什么原因导致的心率过快，如果是猫的话心率过快，在以上，我们都不会去太纠结，除非是做心脏B超，发现它有心脏病，我们会考虑给予贝塔受体阻断剂，那如果是狗的话，在它没有心脏病的情况下，也是这种心跳的节律异常，那我们可能会考虑一下让主人先观察一下，就是不会去太过分的纠结，如果说狗在安静情况下也会这样子，持续很长一段时间都这样子的话，可能还是会考虑给予一些药物介入对。但其实这本身是一个矛盾的存在，因为只要没有心脏病，那它的心电图出现异常，我们都不会去纠结，就是没有影响到心脏、心脏的输出，血压正常、心脏各个瓣膜、新房也没有扩张，心室也没扩张这些。到目前为止出现过好几次，就是猫很少，猫本来应激比较大，然后狗的比较多，就出现传导障碍的，比方说那个房室传导阻滞的这种，但是它的心输出是没问题的，然后带膜的运动、心机的跳动、血压都正常的，但是心跳的节律在心电图上有异常的，我们这种情况下都没办法去给它用药。唯一能做的就是监控，而我们会在麻醉的时候反而遇到这种心跳节律异常的时候，我们会特别特别的小心，特别要给各位医师强调一下，如果狗没有临床症状的时候，然后做进一步的检测也没有异常，只是心电图异常，那我们能做的只有观察。如果说一旦要牵扯到麻醉，那么这个涉及一定要万分小心。
III房颤
异位心房灶：常见于犬，提示严重潜在疾病(瓣膜疾病、扩心病后期，一般预示存货周期不会太长）
ECG特征：
QRS波群前无可识别P波
f波（心房纤颤波引起基线细而不规则的波）
QRS形状正常，振幅改变
图片上的这个房颤心电图可能不是很标准，我本人也不能确诊它是不是房颤，放在这里的原因是因为我们临床上挑刺儿难遇到，说一定是教科书般的这种心跳节律，它可能是多变的，所以这个我们需要多看多记，用每一个这种异常的心电图的这个特征去套用你在做心电图时看到的不正常的心电图的节律，然后一个一个去套，套多了然后就熟悉了。
R-R间期不规则且较紊乱（听诊时容易发现心率快）
临床表现：听诊心脏节律混乱，脉搏频率为心率一半，就是我们听诊会发现，比方说我们听诊可能有、、，甚至，但是你发现你去触诊这个脉搏压的时候可能只有、、或者说是、这种，就差会比正常的心率会少一半，就是因为的心房在乱跳之后给心脏心室的供血会变少，同时你心室舒张期的血液变少了，那收缩期泵出的血液也会变少。所以变少之后，你就会发现它的这个脉搏压就会出现异常，所以心率和脉搏的频率就不一样。
治疗：
24小时监测：心率不快，只需做观察、监测
心率快：地尔硫卓(CCB)+地高辛(稳定病例）。1周后复测Hollter,评估运动和安静时心率，评估致心律失常性（停顿4S，室性心律失常），测地高辛浓度（*性大给药6-8h后）
严重心力衰竭（不稳定病例）：地尔硫卓（CCB)IV/CRI艾司洛尔（B阻滞剂）IV/CRI、监测血压，心电图是病情稳定。
2）室性心律失常：逸搏节律、室性早搏、室性心动过速、心室纤颤
I逸搏节律
ECG特征：
节律较慢的独立自发性起搏点产生的异位波群
心脏起搏点被其他地方取代
交界区的逸搏节律
心室逸搏节律
治疗：
逸搏通常为继发，治疗潜在疾病
不应抑制逸搏节律，以维持心输出量
阿托品/异丙肾上腺素（迷走神经兴奋引起？）
无效-人工起搏器
II室性早搏
原因：源于心室内异位兴奋点。
ECG特征：
无相关P波，QRS波增宽和异形，可能形成二联律，三联律，在多了之后我们就会称之为室性心动过速。
心率正常，节律异常，QRS期前发生，形状异常、振幅大，T波与QRS相反
当我们的心房收缩之后心室才收缩，那收缩之后同时我们就会有一个泵血的过程，而心房心室收缩，就是源于心房去极化以及心室的去极化，而这个时候如果突然心室自己跳动了一下，就是可能你正好心室本来刚好处于收缩期之后，要舒张的间期你自己又收缩了一下，那你这个时候你心跳是继续了，但是没有血泵出去，所以这个时候我们会发现的结果就是有这样的一个早搏的波动，它可能反而没有血液的一个输出就是没有我们说的一个脉搏。图片上的这个波形，整个的那个心跳的RR间期大部分是正常的，但出现在这个有一个P这里的话。它这个R波就不正常了，它准确的是前面就是有一个QRS波而且没有，它出现在P波之前，就是因为它没有受到任何的刺激，就是正常电传导的刺激自己心室收缩了一下，所以它出现的地方就不对，同时出现这个地方就会导致我们说的正常的R-R间期变大，它的这个P波的前面有一个正常的PQRST，后面也有一个PQRST。但是因为它提前跳动了一次，所以就导致了整个这一次的一个心脏从心房到心室的收缩出现异常，所以就导致了这次的供血其实是失败的，它没有供血的这样的过程，但是因为它的一个跳动之后，它反而没有心房，所以心房还是会收缩，但是就没有血液了，R-R间隔正好是正常的2倍。
治疗：
利多卡因首选（dog)、检测：纠正酸碱及电解质紊乱
III室性心动过速（VT）
心室异位灶刺激引起的连续VPC，室性心动过速是很危险的，它会导致心输出出问题。
图中标有箭头的就是我们说的室性的心动过速，那如果有两个我们称之为二联律，有三个我们称之为三联律，还有很严重的心动过速，就是整个心电图上全部是中间这种很宽大的QRS波（如下方图片），这个时候就可以考虑用利多卡因去控制减缓这个心率。
（严重的心动过速心电图）
医院这边收集的一个心电图，特别不标准，不过最后这个动物是死掉了，它是一个左心衰的猫，左心衰引发肺水肿，抢救回来后出院跟家里的猫打了一架就挂了，这个是介于室性心动过速和室颤之间的一个病例。
ECG特征：室率快速、VT节律在60-bpm时为心室自身性心搏过速，即加速性心室节律、QRS波形宽而异常，与P波无关联，因为室性的早搏它不受这个正常电传导的一个影响，它是自己跳动的，乱跳动的、没有节律的跳动，所以它没有P波的一个链接。P波可在QRS之前/后/重叠
诱因：常提示器质性心脏病。心肌缺血24-48h后可出现室性异位激动、胃扩张-扭转、心肌梗死、创伤性心肌炎
临床表现：听诊心律规律，脉搏强度减弱，快速的弱脉
IIII心室纤颤（VF）
导致心脏停搏，危象！！！
心室收缩无力且失调，几乎无心输出
无规则，混乱，形状不定
包括粗颤，细颤
ECG特征：心率快、无规则、混乱、畸形波、P,QRS,T波无法识别
临床表现：听不到心音，摸不到脉搏，因为没有输出了所以没有脉搏。
3）传导系统通路异常
传导系统通路的异常，简单来说从窦房结到房室结，房室结到左右束支到浦肯野纤维这样的一个传递过程出现了异常。它所体现的一个状态，就是左心房右心房，左心室右心室这些房室之间的传导出现了问题。心电图是电传导，而心房心室的收缩和舒张是机械活动，有了电传导才会有这个心机的机械活动，如果这个电传导出了问题，那意味着心脏的收缩和舒张就出了问题，我们的心房心室的给全身的供血就出了问题，也就意味着我们的脉搏也会跟着受影响。而心房的去极化就意味着心房的收缩，心电图心室的去极化就是QRS波图像的表现也意味着心室肌的收缩，那复极化就是它们舒相应的心房和心室的舒张就是复极化的一个表现。
I窦性停搏、阻滞
原因：迷走神经兴奋/窦房结损伤/高钾血症
识别：
停搏：无P、QRS波，基线平坦停顿R-R2倍
阻滞：无P、QRS波,基线平坦停顿=R-R2倍
（窦性停搏的一个心电图）
ECG特征：
持续性窦性心动过缓/偶发性无逸搏的窦性停搏
临床表现：
听诊心律停顿(缺脉）阻滞停顿时间若太短，无法与正常间歇区分
停搏取决于窦性停搏持续时间及是否为间断性
II病窦综合征
识别：
窦房结功能异常
重度窦性心动过缓和重度窦性停搏
心动过缓与室上心动过速交替发生-心动过缓-心动过速综合征
图片中的这个心电图里面，那有一段，就第一个R波和第二个R波是属于正常的一个R-R间期，那第二个到第三个这个间期就特别的长就是我们可以称之为是心动过缓，但是到第四个和第五个之间又很快，而且没有P波，我们就可以理解为是心室上性心动过速。
ECG特征差异较大：
持续性窦性心动过缓或偶发性无逸搏的窦性停搏
长时间的窦性停搏却无救援性逸搏
临床表现：心率缓慢，节律不定，APC时缺脉，缺脉即有心跳没有脉搏。
III心房静止
概念：心房无电活动，可见于心房肌去极化障碍
ECG特征：
P波消失，可能伴缓慢逸搏节律
QRS波形正常，有时间期延长
临床表现：可听见心室去极化相关声音（与脉搏有关），如果我们在临床上遇到了心房静止这样的一个状态，一般来说就非常危险了，应该说是濒临死亡了。因为它心房没有了收缩，就意味着也就没有了给心室的一个充血，也就可能它的输出就会受到影响，我们最早说过那它的心输出不足，那它的心血氧就不足，那就可能死于低血氧症。至于心房静止的处理方式的话，应该是没有太好的处理方法，如果真的遇到这种心电图，可以尝试用一下阿托品，但是效果可能不会太好，目前我个人在临床上没有遇到这种心电图的表现。
IIII房室阻滞
Ⅰ度房室传导阻滞
ECG特点：P-R间期延长，就是心房和心室分别去极化，它的间隔时间会比正常的值要高。
Ⅱ度房室传导阻滞
ECG特点：P波正常，偶发或频发房室结传到障碍，导致QRS缺失
Ⅲ度房室传导阻滞
ECG特点：P波与QRS波群独立出现
房室传导阻滞
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