急性心肌梗死是非常严重的疾病，将心肌梗死形容为*门关也不为过。随着医学技术的发展，医院内的死亡率已经大大地降低。但是有一部分患者即使熬过了心肌梗死，但是也会出现心肌梗死后心力衰竭。
心力衰竭是心血管疾病的终末阶段，预后是很差的。法国一项研究表明，发生心衰的心肌梗死患者出院后1年的死亡率在26.6%，而没有发生心衰的心梗患者出院后1年的死亡率为5.2%。
心肌梗死后心力衰竭是如何发生的？
导致心衰的原因有很多，比如高血压、糖尿病、心肌病、心脏瓣膜病等。其中心肌梗死是最常见也是最重要的病因之一。心肌梗死导致心脏衰竭主要有以下几个原因
1、心肌细胞的坏死
心肌梗死指的是斑块破裂，血栓形成，导致冠状动脉完全被血栓堵塞导致的一部分心脏完全的缺血、缺氧，如果不及时地开通血管，这部分心肌细胞就会缺氧而坏死。
坏死的细胞释放损伤相关分子，激活人体的免疫反应，免疫反应进一步扩大损伤范围，加重组织损伤。
2、心脏的重构
心脏的重构，指的是心脏结构的改变。因为心肌梗死坏死了一部分心肌细胞，心脏的收缩功能受到影响，导致心脏血液的排出量没有以前多了。大脑就好像无良的资本家一样。它认为心脏排血量减少怎么能行呢？需要加点料。因此，交感神经激活，去甲肾上腺素、肾上腺素这些激素分泌增多，这些激素会使心肌收缩力增强、心跳加快，这样心脏排血量会增加。
但是剩余的心肌细胞承担本来应该所有心肌细胞的工作，久而久之，存活的心肌细胞因为工作量太大，导致心肌细胞代偿性的肥大，就好比本来需要个人才能完成的工作，现在让60个人来完成，时间短还好，时间久了，肯定出问题。
再加上分泌的去甲肾上腺素、肾上腺素对心肌细胞都是有*性作用的，进一步地加重了心室重构。
如何判断是否出现心肌梗死后心衰？
1、首先，有心肌梗死的病史
心梗后心衰，首先要曾经发生过心肌梗死。欧美地区的研究数据显示，心梗后30天到6.7年内，心衰的发生率在13.1%~37.5%左右。
2、其次出现心衰的临床表现
心脏衰竭典型的表现主要包括以下几个方面：
呼吸困难：包括最轻的劳力性呼吸困难（就是活动后出现胸闷气短），夜间阵发性呼吸困难（夜里睡觉的过程中出现呼吸困难而憋醒，睡觉枕头要垫的很高），端坐呼吸（无法躺下，一躺下就呼吸困难，需要坐在那里，才会感觉舒服）
活动耐量下降：比如原来可以一口气上3楼，现在不行了，只能爬上1楼，还有休息好久，才能缓过来。
身体低垂部位的水肿：出现脚踝、下肢的水肿，用手一压一个坑。要好久才能弹回来。
3、辅助检查
出现心衰症状，医院的检查明确。包括心脏超声以及利钠肽的水平。
利钠肽有BNP和NT-proBNP，需要抽血化验。这两个值都能提示心衰。当BNP≥35，NT-proBNP≥，需要进一步的完善心脏超声。当BNP＜35，NT-proBNP＜，基本可以排除心衰。
心脏超声可以检查心脏的结构有没有变化，也就是有没有出现心脏重构。另外，还可以测量心脏的射血分数，在心脏超声报告中表示为EF值，EF值在50%以上表明心脏的射血功能是正常的。
心肌梗死后心脏衰竭该如何预防？
预防心梗后心衰最好的办法当然就是不发生心肌梗死，但是这不是我们今天讲的重点，今天的重点是发生心肌梗死后如何预防心衰。
一、心肌再灌注治疗越早越好
心梗后心衰发生最主要的原因就是心梗后心肌细胞的坏死。心肌细胞坏死的越多，自然病情也越严重，坏死的细胞少，病情也越轻。
心肌再灌注治疗指的是将堵塞的心脏冠状动脉重新开通恢复血流，包括PCI术（支架、球囊扩张等）、溶栓治疗。心肌细胞缺血30分钟，就有少量心肌细胞坏死，1-2小时绝大部分的心肌细胞出现凝固性的坏死。因此，越早开通堵塞的血管，心肌细胞坏死的就越少。
急诊PCI是公认的开通堵塞血管最有效、最安全的方法。急性心肌梗死患者，行急诊PCI治疗，可以降低短期以及长期的死亡率，减少心衰的发生。
二、预防心室重构
心室重构是造成心室的重要原因，那么阻断和延缓心室重构就显得很重要了。以下药物具有延缓心室重构的作用，心梗后的患者，在没有禁忌的情况下，都需要服用。
1、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂的作用是减慢心跳，降低心肌的耗氧量，延缓心室的重构。上面说了心脏重构的原因是激素分泌导致心脏跳动加快，收缩加强，而这个药刚好是反着来的。让心跳慢下来好好休息。
目前用于心衰的β受体阻滞剂有：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。
β受体阻滞剂是降压药，因此，如果心率特别慢的人是不能用的。另外，有哮喘的人也是不能用的。
2、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）或者ARB（血管紧张素酶抑制剂）类药物
这类药物是一种降压药，也是刚好拮抗醛固酮的产生，醛固酮也是导致心室重构的激素之一，所以也具有延缓心室重构的作用
因为是降压药，所以血压本来就很低的人就不适合用了。另外，有些人服用ACEI类（雷米普利、培哚普利等）药物会出现明显的干咳，可以换用ARB类（缬沙坦、氯沙坦等）。
以上两种药物，在没有禁忌的情况下心梗后患者都需要服用。
3、沙库巴曲缬沙坦
这个药物近些年治疗心衰比较热，效果比单纯地使用ACEI或者ARB更好。它是沙库巴曲和缬沙坦的组合。
沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂，而脑啡肽酶是降解利钠肽的（BNP），这个利钠肽是对人有利的，具有排钠、排水，减轻水肿的效果。沙库巴曲抑制了脑啡肽酶之后，自然体内利钠肽会增加，可以减轻体内水肿。动物研究提示：沙库巴曲能够改善心肌纤维化水平，改善心室重构的进展。
三、心梗后心衰高危因素的防治
心梗后应该积极地控制危险因素，比如戒酒限酒、控制高血压、糖尿病、高血脂，这些因素都跟心梗后心衰的风险增加有关，对这些危险因素进行干预，可以延缓心衰发作并且延长生存期。
四、心肌梗死规范的药物治疗
心肌梗死是导致心衰最主要的原因，心肌梗死后进行规范的药物治疗，防止再次出现心肌梗死是关键。
1、抗血小板药物
抗血小板治疗，具有抑制血小板聚集，降低心肌梗死风险的作用。心肌梗死后，不管有没有进行支架治疗，都需要进行双抗治疗至少12个月。双抗，也就是两种抗血小板药物一起使用。
目前常用的抗血小板药物有：阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛。双抗里面至少有一种是阿司匹林，另外一种可以是氯吡格雷以及替格瑞洛，但是对于ST段抬高型心肌梗死，首选的是阿司匹林和替格瑞洛。相比氯吡格雷，替格瑞洛效果更好一些。
双抗12个月后，可以需要继续长期进行单抗治疗，一般首选阿司匹林，当阿司匹林出血或者过敏的时候，可以选择氯吡格雷代替。
2、他汀类药物
他汀类药物是治疗心肌梗死必不可少的一类药物。他汀类药物具有降胆固醇，稳定斑块，抗炎，减少斑块的作用，同样可以减少心肌梗死的风险。抗血小板药物和他汀类药物，堪称心肌梗死治疗的基石。
他汀类药物包括：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。前两种是效果最好的。
3、其他
ACEI/ARB和β受体阻滞剂，在上面讲过了。对于急性心肌梗死患者来说，这两种药物也能够降低心肌梗死的发生率。如果没有使用的禁忌，这两种药物也应该常规使用。
抗血小板+他汀+ACEI/ARB+β受体阻滞剂，是最佳的药物治疗组合。
五、定期随访
建议心肌梗死患者出院后定期随访，病情稳定后每1-2个月门诊复诊。最好找自己的主治医师进行随访。一方面，医院开药；另一方面，评估心脏功能情况，药物不良反应，低密度脂蛋白是否达标等情况
必要时可以进行血常规、肝肾功、BNP、心电图、心脏超声等检查。
总结：
心力衰竭是心肌梗死后常见的并发症，发生心衰后严重影响患者的生活质量，显著增加患者的死亡率以及再次入院率，给家庭和社会带来沉重的负担。
做好以上5点，对心梗后的心衰进行预防，减少心衰发生的可能性。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇