年4月27日上午，全科医师心血管疾病防治能力提升（以下简称"全心提升"）大讲堂在北京国际会议中心圆满结束。这是"全心提升"项目于4月6日在广州正式启动暨第一次培训班之后进行的第二次心血管疾病防治能力培训。
8位心血管疾病领域的专家大咖风格各异各显神通，将学术性和趣味性相结合，为多位全科医师代表奉上了一场覆盖面广，实操性强的精彩培训。培训现场气氛热烈，座无虚席，时常有"站客"。会后特精选授课内容，以飨读者。
医院王祖禄教授
体表心电图（ECG）是一种实用的临床检查手段，是记录人体心脏电流活动的一种方法。在一定范围内心电图可用来识别包括解剖、节律、代谢、离子和血流动力学等方面的心脏改变，是某些心脏疾病的独立诊断指标，是所有临床医生，包括全科医生应该了解掌握的基本功。
一、体表心电图的基本概念了解体表心电图的基本概念，首先要了解心脏各处动作电位及激动顺序，下图为心脏激动顺序和动作电位特点。从上至下：窦房结、心房肌、房室结、希氏束、束支、浦肯野纤维和心室肌。
下图为心肌细胞受刺激后的除极过程以及所产生电位与探测电极位置的关系。
常规心电导联系统分别称为双极肢体导联、加压单极肢体导联和胸导联等。肢体导联心电图电极的安放位置分别是，右手安放红色电极，左手安放*色电极，脚安放黑色和绿色电极。下图为双极肢体导联的示意图。
肢体导联的导联轴与六轴关系，如下图所示，A是标准双极导联的导联轴；B是单极加压肢体导联的导联轴；C是肢体导联六轴系统。
胸前导联探查电极的位置标记，见下图。
加压单极心前区导联轴系统中，虚线为反向延长线，代表该轴负侧。见下图。
因此，十二导联体表心电图记录12个方向心脏电活动，在心电图纸上可显示为下图所示。
二、正常心电图标准与异常心电图学习正常心电图，首先要了解心脏传导系统的组成部分。见下图。
心电图的波段组成包括，P波、P-R段、P-R间期、QRS波群、ST段-T波、QT间期等。如下图所示。
如何正确分析一份心电图？一般要遵循5个步骤，（1）计算心率；（2）看P波、定心律；（3）看qRs波；（4）看ST-T；（5）测量2个间期（P-R，Q-T）等。
第一步：计算心率（心房率/心室率）
心电图纸/心电图机通常的走速为25mm/s。定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV，横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04s(40ms)，每1大格＝0.2s。下图为心电图纸的定标电压和时间计量。
据此，可总结ECG的快速计算法为，心率＝÷大格个数，或=ms÷(40ms×小格数)。例如，R-R间距为3个大格，心率＝÷3＝次/分。见下图。
第二步：找“P”波，定心律。
可遵循以下5个要点：
①找有没有“P”波，即是否存在？
②如有“P”波，是否按规律出现？频率如何？
③“P”波波型特点是否正常？正常P波表现为，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。
④“P”波时间应﹤0.12s。
⑤振幅，肢导联﹤0.25mv，胸导联﹤0.20mv，Ptfv1＞-0.04mm·s。
1例P波波型正常的ECG示范如下：
●常见异常心电图
1、窦性静止
如果窦房结一次或多次没有发生冲动，则会在心电图上出现一个长短不等的较长间歇，在此长间歇内P-QRS-T波不出现，或在心电图上见不到窦性P波，可诊断为窦性静止，进行动态心电图监测可发现。几种不同类型的窦性静止ECG见下图。
2、房性早搏和房速
心房任何部位的提前激动夺获了窦房结的节律，P波提前发生，与窦性P波形态各异，或者较早的P波重合于前面的T波之上，且不能下传心室，可诊断为房性早搏，见下图第2张。房速的频率明显快于窦性心率，P波形态与窦性者不同，P波之间的等电线仍存在，见下图第3幅。
3、房室交界性早搏和阵发性室上性心动过速
房室交界性早搏是指在窦性激动尚未发出之前，房室交接区提前发生的一次激动。可提前出现的QRS波，或有房性融合波，见下图第2张。阵发性室上性心动过速通常节律规则，P波通常倒置，也可能提前、落后或融合于QRS波中，见下图第3幅。
4、房扑和房颤
房扑是一种冲动频率较房性心动过速更快的心律失常，心电图表现为P波消失，出现大小形态基本相同的F波，心房率可达到次/min以上。房颤发生时，ECG表现为P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），f波频率往往更快且不规则，频率可达～次/min，心室率绝对不规则。房扑和房颤ECG见下图。
第三步：看qRs波
要点有四：
①看qRs波有没有、是否存在？如有qRs波，是否按规律出现？P波与qRs波关系如何，是否恒定?
②波型特点是否符合正常？时间是否正常？qRs波肢导联特点主要看心电轴是否正常?，有无左偏或右偏。qRs波胸导联特点主要看V1、V2的rS型，V5、V6的qRs型以及有无异常Q波。
③时间：qRs波正常时间为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s。
④振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV，aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型，I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。
●常见异常心电图
1、完全性右束支阻滞
完全性右束支阻滞的ECG特点一般为，QRS≥0.12s，V1、V2导联呈rsR′型或宽大而有切迹的R波，V5、V6导联呈qRS或RS型，S波深宽，QRS时限大于0.12s。见下图。
2、完全性左束支阻滞
完全性左束支阻滞的ECG特点一般为，QRS≥0.12s，I、V5、V6导联q波减小或消失，V1、V2导联常呈QS形，ST-T方向与QRS主波方向相反。见下图。
3、WPW预激综合征A型
WPW预激综合征A型的ECG特点可表现为，PR间期0.12s，QRS波0.10s，起始部有△波，V1~V6导联△波和QRS主波向上。见下图。
4、WPW预激综合征B型
WPW预激综合征B型的ECG特点可表现为，PR间期0.12s，QRS波0.10s，起始部有△波，V1~V3导联QRS主波向下，V4~V6导联△波和QRS主波都向上。见下图。
心肌梗死的定位诊断，应以“异常Q波”出现的导联为定位标准，示意如下：
广泛前壁心肌梗死合并左前分支阻滞一例，ECG见下图。
急性下壁心肌梗死一例，ECG见下图。
5、室性心律失常
室性心律失常的ECG特点主要表现为，提前发生QRS波群，时限通常超过0.12s、宽大畸形，ST段、T波的方向与QRS主波方向相反，其前无P波。常见类型有室性早搏、室速和尖端扭转性室速（需伴QT间期延长）等。见下两图。
第四步：看ST-T（ST段、T波）
ST段，从QRS波终点至T波起点，代表左、右心室全部除极完毕到快速复极开始前的一段时间，动作电位2时相是形成ST段的电生理基础。
T波，为心室的复极波，心室动作电位曲线中的3时相（快速复极末期）是形成T波的电生理基础。
下图粗红色线条部分为ST-T。
1、ST段是否正常？
如何判断ST段是否正常？应注意三个关键点：①ST有否偏移？正常ST段多为一等电位线；②正常V1、V2导联ST段抬高应＜0.3mv，V3＜0.5mv，其他导联＜0.1mv。超过此范围为ST段抬高。③如ST段振幅＜0.05mv，为ST压低。
下图为ST段下移和上移的示意图。
值得注意的是，ST段水平下移＞0.05mv强力提示心肌缺血。下斜型ST段下移提示心肌缺血的可靠性相对下降，而上斜型ST段下移则大多是生理性的。下图为一例缺血性ST段下移。
急性心肌梗死的定位诊断，应以“ST段抬高”出现的导联为定位标准，示意如下：
急性前壁心肌梗死时，V1、V3、V4导联呈QS型，V1~V5导联ST段抬高。见下图。
急性下壁心肌梗死时，主要在II、III、aVF导联上出现病理性Q波和ST-T改变，一般III导联的Q波≥0.04s、深度大于R波的1/4，aVF导联Q波应≥0.02s，II导联也应有肯定的q波。见下图。
2、T波是否正常？
判断方法有三点：
①T波形态：正常T波的双支常常不对称，前支较缓慢，后支较陡峭，顶端较圆钝。
②T波方向，多与QRS波群主波方向一致。即Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR倒置，在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2导联可以直立、双向或倒置，在V3导联多为直立。若V1导联T波向上，则V2～V6导联T波也向上。
③振幅：多＞1/10R。
下图为一例冠状T波（V3、V4、V5导联）ECG。
下图为一例V2～V5导联T波呈“冠状T波”的ECG。
ST-T段改变的病因可分为心脏因素和非心脏因素，具体分类见下图。
第五步：测量2个间期（PR和QT）
PR间期和QT间期正常值分别为，PR=0.12-0.20s；QTc=0.32-0.44s。如下图所示。
PR间期和QT间期异常多见于房室传导阻滞。I度房室传导阻滞的房室传导时间延长，PR间期＞0.20-0.22s，每个P波后均有QRS波；II度房室传导阻滞的PR间期逐渐延长，直到没有QRS波出现，为II度I型（文氏型）房室传导阻滞；或PR间期无变化，P波形态正常，但不是所有的P波都能传到心室，部分P波后可无QRS波，为II度II型房室传导阻滞；III度房室传导阻滞的PR间期无序，心房率在正常范围内，心室率较慢，属于完全性房室分离。下两图为I-III度房室传导阻滞ECG。
QT间期延长（LQT）的心电图也分为I、II、III型，见下图。
三、小结心电图是临床最常用的检查之一，应用十分广泛。临床医生应该了解心电图的基本概念，掌握正常的心电图标准，养成正确阅读心电图的习惯，同时了解异常心电图，并且要多学多练！
相关链接：
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韩雅玲：冠心病的诊断、分型和防治
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