全球每年有超过3亿例患者接受非心脏手术。住院患者非心脏手术术后30d内的死亡率保持在2%左右，心血管事件是主要致死原因。例如，在英国，每年的手术数量约为万例，门诊和住院手术的30d死亡率均为1.1%。在本研究中，研究者观察到美国克利夫兰临床医学中心的非心脏外科患者术后贫血和心肌损伤之间有很强的相关性。本项研究报告了针对参与围术期缺血评估-2（POISE-2）试验的患者的类似分析。具体地说，研究者验证了最初的假设，即住院患者非心脏手术后的30d内术后最低血红蛋白浓度与非致命性心肌梗死复合全因死亡率的相关性。相关研究结果发表在年1月的BJA杂志。
背景：
心肌梗死是最常见的术后主要心血管并发症。围术期贫血可能导致心脏供需不匹配，从而造成心肌损伤。因此，研究者拟验证这一假设，即住院患者非心脏手术后的30d内术后最低血红蛋白浓度与非致命性心肌梗死复合全因死亡率具有相关性。
方法：
研究者对参加围术期缺血评估-2（POISE-2）试验的患者进行了回顾性分析。研究使用多变量Logistic回归模型，评估了首次住院期间术后最低血红蛋白浓度与非致命性心肌梗死（第三种通用定义）复合术后30d内全因死亡率之间的关系。结果：
研究分析了来自POISE-2的例患者，其中7.8%发展为心肌梗死，1.5%在30d内死亡。非致命性心肌梗死复合全因死亡的患者占8.9%，计算范围为16%（术后血红蛋白浓度88g/L的患者）到4.1%（术后血红蛋白g/L的患者）。在调整基线因素后，在术后最低血红蛋白浓度g/L的患者中，术后最低血红蛋白浓度每降低10g/L与复合结果的比率增加1.46倍（95%可信区间：1.37-1.56；P0.）相关。相反，术后最低血红蛋白浓度g/L的患者之间没有明显的相关性（表1）。
表1术后最低血红蛋白浓度与心肌梗死或死亡的关系
结论：
术后贫血可能是非致命性心肌梗死和全因死亡的一个可改变的危险因素。
麻海新知的述评：
本项研究发现，最低血红蛋白与30d心肌梗死和全因死亡率的组合之间的关系是非线性的，当血红蛋白浓度低于g/L时，风险显著增加，但在较高浓度时没有相关性。低于g/L的临界值，血红蛋白每降低10g/L，心肌梗死复合全因死亡的风险比率增加46%。美国克利夫兰医学中心的临床研究数据显示，非心脏手术（MINS）后，血红蛋白浓度每降低10g/L，心肌损伤风险增加29%。然而，该曲线在整个范围内大致呈线性，没有POISE-2数据中所观察到的明确的截止点（将图1与相关文章进行比较）。
图1术后最低血红蛋白与30d心肌梗死和全因死亡率的组合之间的校正关系。实线表示组合结果的预测概率，阴影区域表示预测值周围95%的置信区间。斜率的变化表明这种关系是非线性的：当血红蛋白浓度超过g/L时，组合体的风险相似，而当血红蛋白浓度较低时，组合体的风险增加。
非心脏手术后贫血的心血管风险的临床证据很少。规模最大的试验来自Carso等开展的研究，涉及例患者，他们被随机分成两组，当血红蛋白浓度低于80g/L时输血，或者根据需要输注以保持血红蛋白至少g/L。死亡率（主要研究结果）或心肌梗死、不稳定心绞痛和死亡（次要研究结果）在组间没有差异。然而，观察到的住院心肌梗死、不稳定心绞痛或死亡的复合发生率分别为4.3%和5.2%，试验并未进一步检测这一相对较小的差异对心血管事件的影响。更重要的是，针对患者的数据采集是在术后第1天到第3天之间随机进行的，而现在有强有力的证据表明，几乎所有的心肌损伤都发生在术后的前2天。此外，心肌梗死、不稳定心绞痛和死亡的组合被持续监测至出院，而在平稳状态下，99%的试验数据是在手术后30d内获得的。因此，许多发生在手术后平均14d的死亡事件可能被Carson等所开展的研究遗漏了。
本项研究对POISE-2数据的分析得出的结论与本项研究对例克利夫兰诊所非心脏外科住院患者的同期分析是一致的。在该分析中，术后最低血红蛋白浓度每降低10g/L，MINS的风险增加29%。MINS的总发生率为3.9%，在术后最低血红蛋白浓度超过g/L的患者中为0%，在最低血红蛋白浓度80g/L的患者中为9.2%。造成不同分析方法之间的重要差异的原因包括：①POISE-2数据集明显更大，代表了23个国家的家医院；②POISE-2数据集中的患者在手术当天和术后前3d可靠地进行了肌钙蛋白检测，而患者仍在住院；③克利夫兰诊所的患者血红蛋白记录频繁（通常每天），而POISE-2患者的术后血红蛋白记录最低；④克利夫兰诊所分析的结果是心肌损伤（肌钙蛋白升高，有或没有心肌缺血的症状或体征），在POISE-2中，它是心肌梗死（根据ThirdUniversalDefinition21标准）和死亡的复合体。因此，这两项研究相互补充，对这两个数据集的分析可以更全面地了解贫血和心肌损伤之间的关系。
本项研究的结果表明，血红蛋白是非致命性心肌梗死和全因死亡的一个额外的潜在的可改变的风险，特别是在有心血管疾病或有心血管疾病风险的患者中。与低血压一样，这种关系在多大程度上是因果关系，因此可以进行干预，具体措施目前尚未提出。
（编译金培培述评杨涛）
原始文献：AlparslanTuran,EvaRivas,PhilipJDevereaux,MauroBravo,GuangmeiMao,BarakCohen,KamalMaheshwari,XuanPu,KurtRuetzler,KaiLi,DanielISessler.Associationbetweenpostoperativehaemoglobinconcentrationsand