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ST段抬高不一定是心梗，这8张心电图必须鉴别！ST段抬高的心电图在我们的临床工作非常常见，如何进行快速的鉴别诊断也是我们经常需要面临的问题。我们先来重温一下ST段的基础概念：
ST段是指QRS波终末（J点，或ST交界点）至T波起点的间期。ST段对应的是心室肌动作电位的平台期。
大约75%左右的正常成年人，其肢体导联的ST段呈等电位线；
在肢体导联中，ST段可能较等电位线高出0.1mV，或略有压低但不能超过0.05mV；
在胸前导联中，V1-V3的ST段可能正常地高出等电位线达0.3mV，但在V4、V5导联中便很少高于0.1mV；
在任何一个胸前导联中，ST段都不应压低超过0.05mV。
图1:ST段的示意图
为了进一步确定有无ST段的偏移，根据年国际指南的推荐：一般以TP段和PR段作为基线。
PR段：从P波终末到QRS波起点；
TP段：T波终末至P波起点；
图2:ST段的基线示意图
那么，哪些情况下可以出现ST段抬高呢？让我们一起来总结一下：
急性心梗；
左心室肥厚；
完全性左束支阻滞或室内阻滞；
早期复极波；
心包炎；
应激性心肌病；
陈旧性心梗合并室壁瘤形成；
Brugada综合征；
预激综合征或室上速；
高钾血症或高钙血症；
正常变异；
……
当看到心电图中的ST段抬高，我们首先需要排除最紧急的情况：急性心梗！！！如图3所示为49岁男性，因胸痛持续不缓解于急诊就诊，心电图可见V1-V6导联ST段弓背向上抬高，需要首先考虑前降支急性闭塞所造成的急性前壁心梗。
图3：49岁男性，因胸痛持续不缓解于急诊就诊
其次，我们还需要排除最不紧急的情况：继发性ST段抬高！
如图4所示为71岁老年女性，高血压病30年，心电图可见V1-V3导联ST段呈上斜型抬高，avL导联振幅1.2mV，故存在着左心室高电压。结合患者的多年高血压病史，当患者存在左心室肥厚时，心室肌的除极异常会导致心室肌的复极发生异常，因此考虑ST段抬高为继发性改变。
图4:71岁女性，高血病30年
当心电图呈完全性左束支阻滞时，也可以出现明显ST-T改变。而通常在心电学的定义中，完全性左束支阻滞的心电图诊断标准为：
（1）QRS波群时限≥ms；
（2）V1、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；I、avL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；
（3）I、V5、V6导联q波消失；
（4）V5、V6导联R波达峰时间60ms；
（5）ST-T方向通常与QRS主波方向相反。
如果患者存在胸痛症状，完全性左束支阻滞是可以掩盖急性心梗的心电图改变的，因而可能延误急性心梗的及时、正确的诊断，进而也将影响临床疗效。自起至今，将近70年的时间里，心电学者们推荐了下列四种方法来为之鉴别：
▎Cabrera征（年～年）敏感性：91%特异性：91%：
心电图的V3～V5导联中至少两个导联存在S波或QS波的降支或升支出现了宽而深切迹，且时限≥50ms，即需要考虑CLBBB+AMI的可能；
▎Sgarbossa标准（年提出）敏感性：34%特异性：98%：
①任何导联出现了与QRS波的主波同向的ST段改变，≥1mm（5分）；
②V1~V4导联的ST段压低≥1mm（3分）（相当于同向）；
③任何导联出现了与QRS波的主波反向的ST抬高改变≥5mm（2分）。
判断标准：上述积分≥3分，即为阳性。
▎Smith标准（改良的Sgarbossa标准年提出）敏感性：62%特异性：91%：
①ST段抬高的振幅（反向改变）与S波的振幅比值≥0.25；
②ST段压低的振幅（反向改变）与R波的振幅比值≥0.30。
同时，特别强调了心电图的动态演变在AMI诊断中的重要性。
▎Marco标准（巴塞罗那标准年提出）敏感性：95%特异性：89%：
①任何导联，QRS波振幅正常，出现了与QRS波的主波同向的ST段改变≥1mm；
②任何导联，QRS波呈“低电压”（振幅0.6mV，发生率：94%)，出现了与QRS波的主波反向的ST段改变≥1mm；
判断标准：上述一项达标，即为阳性。
图5：完全性左束支阻滞
再次，我们还需排除非急性缺血原因导致的ST段抬高相关的心脏疾病。此时，我们需要