心脏骤停后缺血-再灌注损伤的病理生理学：IABP能否使患者获益？
翻译：陈明月，编辑：王玉康
正文心脏骤停后60s内体循环和肺循环即血流停止，细胞内三磷酸腺苷(ATP)耗竭，随即内环境紊乱、细胞坏死。紧接着，应激相关激素和促炎因子释放入血(血小板/凝血级联反应、补体及白细胞激活)，毛细血管通透性增加。自主循环恢复(ROSC)后或基础/高级生命支持后器官的部分血流恢复均可导致组织再灌注损伤。
心肌缺血再灌注损伤表现为复苏后心功能障碍(post-resuscitationmyocardialdysfunction,PRMD)，其机制包括：①组织间隙水肿；②氧自由基增加、一氧化氮(NO)耗竭；③冠脉低灌注、低水平ATP；④细胞内/线粒体钙超载、酸中*、氧化磷酸化解偶联、启动凋亡程序；⑤细胞黏附分子和组织中性粒细胞浸润上调。此外，胸外按压、电除颤和肾上腺素等均不同程度损害心肌。最后，心脏基础疾病无疑将加剧上述损害。
PRMD包括：①收缩功能受损：左心室射血分数(LVEF)或每搏输出量(SV)下降、肌纤维收缩速率降低、缩短分数下降，左室流出道速度时间积分降低；②舒张功能受损：因水肿导致左室壁增厚、等容舒张功能受损(等容舒张期延长)、E/e’比值增大。PRMD可能导致心指数减低(＜2.2L/min/m2)，而再灌注损伤与血容量不足、血管调节功能受损及肾上腺功能不全等有关。这种心源性及血管麻痹性休克对缩血管药物、强心药物及补液的反应性差，可导致早期MODS和死亡。
脑缺血再灌注损伤特点为：①ATP迅速耗竭；②钙超载，细胞酸中*；③氧化应激；④肾上腺素能/α1-受体介导毛细血管收缩，血流灌注降低，微循环回流障碍；⑤凋亡途径激活；⑥小胶质细胞激活和白细胞浸润引起的继发性神经损害。⑦脑血管自我调节能力下降。
早期复苏后，脑血流动力学表现为临界关闭压(导致血管腔内关闭的压力阈值)增高，血管阻力增加，血流速度下降。临界关闭压力反映血管平滑肌张力和颅内压情况。ROSC后，继发性脑缺血导致脑灌注压(CPP)需≥60~70mmHg，即平均动脉压(MAP)在85~mmHg。主动脉内球囊反搏(IABP)可有效解决外周器官和脑部代谢。IABP可增加动脉舒张压及冠脉灌注压，减轻左室后负荷，减少心肌氧耗，增加心输出量、MAP和脑灌注压。ROSC后使用IABP有望改善存活率和神经预后。
配对的病例对照研究显示，IABP不能改善30天生存率或神经预后；根据心脏骤停病因、心律失常类型及是否行经皮冠脉介入治疗(PCI)等亚组分析显示亦无相关性；韩国一项基于倾向性评分匹配的研究亦得出相似结论。此外，一项观察性随机对照研究(RCT)显示，无心脏骤停的重度缺血性心肌病、急性心衰及心源性休克患者均未能从IABP中获益。
在PRMD或血管麻痹性休克患者中，IABP疗效欠佳的原因可能为：①IABP不能逆转ROSC前的病理生理改变，IABP常在原发性左室功能不全的情况下置入；②ROSC后IABP改善心输出量受限(多0.5L/min)；③未发现IABP可改善微血管灌注，这也提示着IABP不能改善复苏后的冠脉血流和脑灌注。而VA-ECMO可在ROSC前提供6L/min的全身灌注，这可有效恢复微血管血流，从而降低ROSC后的缺血再灌注损伤。Meta分析显示，ECMO较常规复苏治疗和IABP更为优越。但近期有人提出，ECMO相关研究的混杂因素干扰严重，不同研究间异质性明显，ECMO与IABP的功效作用尚需进一步研究，我们期待正在进行的RCT结果。
针对心脏骤停复苏后患者，IABP相关研究数据较少，且研究间异质性大，结论也不一致。比如病例对照研究发现，IABP组患者可能病情更重且预后更差。此外，第一，目前尚无IABP上机的确切指征(例如心脏骤停可能的病因、复苏后休克、LVEF30%、入院动脉血乳酸6.0mmol/L或乳酸与白蛋白比值2.8等)。第二，目前尚无IABP置入的确切时间截点：高危PCI术前IABP置入或可延长生存时间。最后，大约44%的IABP患者接受了ECMO辅助。因此尚不清楚IABP是作为ECMO的辅助手段用于减轻左室负荷，还是作为主要的治疗干预措施。
联合多种机械辅助技术有望提升心脏骤停后患者的结局。正如证实ECMO价值的研究一样，我们需要更多高质量RCT来证实IABP的价值(如严格纳排标准-剔除接受ECMO的患者，根据IABP置入前左室功能、升压药和强心药等提前设置亚组，等等)，以便为PRMD和复苏后休克患者的诊疗策略提供更多依据。
浙大杭州市一重症