摘要：目的系统评价心可舒联合常规西药治疗不稳定型心绞痛的有效性及安全性。方法检索PubMed数据库、维普数据库、中国知网、万方数据库等数据库自建库以来至年4月收录的关于心可舒联合常规西药治疗不稳定型心绞痛的临床随机对照试验，根据纳入及排除标准筛选文献，使用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果共纳入19项随机对照试验，合计例患者，Meta分析结果显示，:心可舒联合常规西药在减少心绞痛发作频率（SMD＝?1.16，95%CI[?1.75，?0.57]，P＝0.），降低心绞痛持续时间（MD＝?2.75，95%CI[?3.77，?1.73]，P＜0.0），减少硝酸甘油用量（MD＝?0.67，95%CI[?0.78，?0.56]，P＜0.0），改善心电图疗效（RR＝1.26，95%CI[1.18，1.35]，P＜0.0）、心绞痛疗效（RR＝1.26，95%CI[1.20，1.33]，P＜0.0），降低三酰甘油（MD＝?0.57，95%CI[?1.02，?0.12]，P＝0.01）、总胆固醇（MD＝?0.78，95%CI[?1.15，?0.41]，P＜0.）、低密度脂蛋白胆固醇（MD＝?0.58，95%CI[?0.80，?0.36]，P＜0.0），提高高密度脂蛋白胆固醇（MD＝0.24，95%CI[0.08，0.40]，P＝0.）、降低全血黏度（MD＝?1.32，95%CI[?2.25，?0.39]，P＝0.）、血浆黏度（MD＝?0.29，95%CI[?0.38，?0.21]，P＜0.0）、纤维蛋白原（MD＝?1.06，95%CI[?1.29，?0.83]，P＜0.0）、降低C-反应蛋白（MD＝?1.70，95%CI[?2.33，?1.06]，P＜0.0）、内皮素-1（MD＝?7.81，95%CI[?10.05，?5.57]，P＜0.0）、同型半胱氨酸（MD＝?2.35，95%CI[?2.63，?2.07]，P＜0.0），改善一氧化氮（MD＝8.74，95%CI[7.00，10.47]，P＜0.0）方面的作用优于单纯西药组，且亚组分析结果显示治疗疗程大于等于3个月的治疗效果更好，不良反应发生率方面差异无统计学意义（P＝0.56），各研究均未出现肝肾功异常。结论临床应用心可舒联合常规西药治疗不稳定型心绞痛的疗效明确，推荐临床应用。
不稳定型心绞痛（UA）是指介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的综合征，由冠状动脉粥样硬化形成的斑块破裂后血小板聚集诱发血栓形成，导致冠脉血管闭塞，心肌耗氧量不足导致[1]，西医诊断不稳定型心绞痛的标准为存在缺血胸痛表现，主要包括初发劳力型心绞痛、恶化型心绞痛、静息型心绞痛；心电图缺血表现，如ST段压低或T波低平或倒置；血肌钙蛋白阴性[2]。不稳定型心绞痛是目前常见的慢性疾病之一，严重影响患者的健康和生活质量，西医对于疾病的救治在现代医学发展的情况下有了极大的改善，常规应用抗凝、抗血小板聚集药物、β受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类降脂等药物治疗[3]。但同时也面临着药物副作用、生活质量低下等问题，中医药具有多成分、多靶点、多途径的特点，用药缓和，疗效明显，在改善患者症状及生活质量方面发挥着重要的作用。
在中医上根据其临床症状和体征，不稳定型心绞痛归属于“胸痹”“心痛”“真心痛”,病机多为气虚血瘀。《*帝内经·素问·举痛论》云：痛则不通,通则不痛。心可舒是由丹参、葛根、三七、山楂、木香5味中药组成，临床应用30余年，因其临床疗效确切，被国家认定为冠心病首选药、国家中药保护品种。心可舒在改善血液流变学、调血脂、保护心肌缺血再灌注损伤、改善血管内皮功能以及炎症反应等方面发挥着重要的作用[4]，但大多数研究仅停留在临床经验总结阶段，缺乏大样本的前瞻性研究，其药理活性成分及药理作用机制仍有待进一步研究。本研究对心可舒联合常规西药治疗不稳定型心绞痛的有效性及安全性进行系统评价，以客观评价心可舒的临床疗效。
1资料与方法
1.1文献来源
利用计算机系统检索PubMed数据库、中国知网、万方数据库、维普数据库等自建库以来至年4月收录的关于心可舒联合常规西药治疗不稳定型心绞痛的临床随机对照试验（RCT）。采用主题词方法筛选，中文检索词为：心可舒胶囊、心可舒片、心可舒汤剂、不稳定型心绞痛，英文为“Xinkeshucapsule”“xinkeshutablets”“Xinkeshudecoction”“Unstableangina”。
1.2纳入标准
1.2.1研究类型心可舒联合常规西药治疗不稳定型心绞痛的RCT。
1.2.2研究对象根据《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（）》关于不稳定型心绞痛的诊断标准，符合诊断标准即可，年龄、性别、烟酒史等情况不限制。
1.2.3干预对照组仅采用相同常规的西药治疗，主要药物为抗凝、抗血小板聚集、β受体阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调节血脂等药物治疗，治疗组采用心可舒胶囊或心可舒片或心可舒汤剂联合常规西药治疗。
1.2.4观察指标主要指标为心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量、心电图疗效（总有效率＝显效＋有效），次要指标为心绞痛疗效（总有效率＝显效＋有效）、血脂（三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血液流变学（全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原）、血清因子（C-反应蛋白、内皮素-1、同型半胱氨酸、一氧化氮）、药物不良反应或不良事件。
1.3排除标准
非临床随机对照试验，试验组仅用心可舒胶囊或心可舒片或心可舒汤剂，干预措施不符合纳入标准，诊断不明确，疗程不明确，结局指标不包括除不良反应外的任意一种，综述类及动物实验等文献。
1.4文献筛选、资料提取与方法学质量评价
有两名研究者独立对文献进行全文阅读提取相关信息，资料提取内容包括文献的基本情况（作者、发表时间、发表期刊）、干预方法（干预措施、常规治疗药物、疗程、剂量）、偏倚风险评估（研究设计类型、随机方法、分配隐藏、盲法、数据资料的完整性、结局报告）、相关结局指标及不良反应等具体内容，当双方对文献纳入发生分歧时，交由第三方进行讨论评判，对最终的文献进行信息提取。纳入文献依据Cochrane手册中关于临床随机对照试验的偏倚风险评估工具进行评价，评价条目涉及随机方法、分配隐藏、对受试者和干预提供者的盲法实施、结局评价盲法实施、结果数据完整性、选择性报告及其他偏倚来源，上述每个条目按“低风险（low）”“高风险（high）”“不清楚（unclear）”进行判定。
1.5统计学处理
对纳入的文献研究数据，运用RevMan5.3软件进行统计学分析。若试验结果异质性较大时（P≤0.1，I2＞50%），则使用随机效应模型（randomeffectmodel）进行Meta分析；若试验结果同质性较好时（P＞0.1，I2≤50%），则使用固定效应模型（fixedeffectmodel）进行Meta分析。计数资料采用比值比（RR）作为合并统计量进行Meta分析，计量资料采用均数差（MD）为统计量进行Meta分析，若采用不同的测量方法或单位，计量资料采用标准化均数差（SMD）为统计量进行Meta分析，若某结局指标纳入的文献大于10篇，则要通过漏斗图分析是否存在发表偏倚。
2结果
2.1文献检索
共检索到94篇文献。将从各数据库检索到的文献题录导入NoteExpress3.2.0软件,通过软件查重,经过筛选最终纳入文献共19篇[5-23]。文献筛选流程及结果见图1。
2.2文献研究基本特征
共纳入文献19篇[5-23]，共例患者，观察组病例数为例，对照组病例数为例。所有纳入的文献经统计学分析均未发现组间差异。结果指标中8篇观察了心绞痛发作频率[5,6,8,13,16,18,17,23]，7篇观察了心绞痛发作持续时间[5,6,8,13,16-18]，5篇观察了硝酸甘油用量[6,9,13,16,18]，12篇观察了心电图疗效[5,6,7,11,12,13,16-19,21,23]，15篇文献观察了心绞痛疗效[5-9,11,12,14-21]，6篇文献观察了血脂[5,8,15,16,18,21]，5篇文献观察了血液流变学[5,6,16,18,20]，6篇文献观察了血清因子[5,6,8,10,12,22]，8篇文献观察了有无不良反应[5,6,9,14,18-20,22]，见表1。
2.3纳入文献质量评价
本次系统评价纳入文献采用Cochrane手册评价文献，共纳入19篇[5-23]文献，全部为中文文献，其中2项[5,9]研究采用随机数字表法分组，其余16项均提及随机分组但未具体描述，1篇[22]未提及随机方法，1篇[7]采用双盲，1篇[12]结局指标不完整，纳入文献均未提及分配隐藏，所有研究数据完整，纳入各项研究的偏倚风险具体评价信息见图表2、图2。
2.4Meta分析结果
2.4.1心绞痛发作频率8篇[5,6,8,13,16,18,17,23]文献观察了心绞痛发作频率，各研究间异质性较大（P＜0.0，I2＝93%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（SMD＝?1.16，95%CI[?1.75，?0.57]，P＝0.），表明心可舒在降低心绞痛发作频率发面作用优于对照组，见图3。为明确异质性来源，按照治疗疗程的不同进行亚组分析，有4篇[5,13,16,18]文献疗程≥3个月，研究间同质性较好（P＝0.56，I2＝0），差异有统计学意义（SMD＝?0.68，95%CI[?0.91，?0.45]，P＜0.0），表明心可舒在降低心绞痛发作频率发面作用优于对照组；有4篇[6,8,17,23]文献疗程小于3个月，研究间异质性较大（P＜0.0，I2＝95%），差异有统计学意义（SMD＝?1.6，95%CI[?1.82，?1.39]，P＜0.0），表明心可舒在降低心绞痛发作频率发面作用优于对照组，亚组分析结果显示治疗疗程大于等于3个月的治疗效果更好，见图4。
2.4.2心绞痛发作持续时间7篇[5,6,8,13,16-18]观察了心绞痛发作持续时间，各研究间异质性较大（P＜0.0，I2＝96%），通过亚组分析、敏感性分析、阅读全文未找到明显异质性来源，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝?2.75，95%CI[?3.77，?1.73]，P＜0.0），表明心可舒在降低心绞痛发作持续时间发面作用优于对照组，见图5。
2.4.3硝酸甘油用量5篇[6,9,13,16,18]观察了硝酸甘油用量，各研究间同质性较好（P＝0.41，I2＝0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝?0.67，95%CI[?0.78，?0.56]，P＜0.0），表明心可舒在减少硝酸甘油用量方面的作用优于对照组，见图6。
2.4.4心电图疗效12篇[5,6,7,11,12,13,16-19,21,23]观察了心电图疗效，各研究间同质性较好（P＝0.56，I2＝0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（RR＝1.26，95%CI[1.18，1.35]，P＜0.0），表明心可舒在改善患者心电图方面的作用优于对照组，见图7。
2.4.5心绞痛疗效15篇[5-9,11,12,14-21]文献观察了心绞痛疗效，各研究间同质性较好（P＝0.78，I2＝0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（RR＝1.26，95%CI[1.20，1.33]，P＜0.0），表明心可舒在改善患者心绞痛疗效方面的作用优于对照组，见图8。
2.4.6血脂
（1）三酰甘油（TG）：6篇[5,8,15,16,18,21]文献观察了三酰甘油,各研究间异质性较大（P＜0.0，I2＝97%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝?0.57，95%CI[?1.02，?0.12]，P＝0.01），表明心可舒在降低三酰甘油方面的作用优于对照组，见图9。
（2）总胆固醇（TC）：6篇文献观察了总胆固醇[5,8,15,16,18,21]，各研究间异质性较大（P＜0.0，I2＝93%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝?0.78，95%CI[?1.15，?0.41]，P＜0.），表明心可舒在降低总胆固醇方面的作用优于对照组，见图10。
（3）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：6篇文献观察了低密度脂蛋白胆固醇[5,8,15,16,18,21]，各研究间异质性较大（P＜0.，I2＝84%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝?0.58，95%CI[?0.80，?0.36]，P＜0.0），表明心可舒在降低低密度脂蛋白胆固醇方面的作用优于对照组，见图11。
（4）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：6篇文献观察了高密度脂蛋白胆固醇[5,8,15,16,18,21]，各研究间异质性较大（P＜0.0，I2＝92%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝0.24，95%CI[0.08，0.40]，P＝0.），表明心可舒在提高高密度脂蛋白胆固醇方面的作用优于对照组，见图12。
2.4.7血液流变学
（1）全血黏度：4篇文献观察了全血黏度[5,16,18,20]，各研究间异质性较大（P＜0.0，I2＝92%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝?1.32，95%CI[?2.25，?0.39]，P＝0.），表明心可舒在降低全血黏度方面的作用优于对照组，见图13。
（2）血浆黏度：5篇[5-6,16,18,20]文献观察了血浆黏度，各研究间异质性较大（P＝0.，I2＝81%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝?0.29，95%CI[?0.38，?0.21]，P＜0.0），表明心可舒在降低血浆黏度方面的作用优于对照组，见图14。
（3）纤维蛋白原：4篇[5,16,18,20]文献观察了纤维蛋白原，各研究间异质性较大（P＝0.03，I2＝65%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝?1.06，95%CI[?1.29，?0.83]，P＜0.0），表明心可舒在降低纤维蛋白原方面的作用优于对照组，见图15。
2.4.8血清因子
（1）C反应蛋白：4篇[5-6,8,22]文献观察了C反应蛋白，各研究间异质性较大（P＜0.，I2＝86%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝?1.70，95%CI[?2.33，?1.06]，P＜0.0），表明心可舒在降低C反应蛋白方面的作用优于对照组，见图16。
（2）内皮素-1（ET-1）：3篇[5,10,12]文献观察了ET-1，各研究间同质性较好（P＝0.31，I2＝14%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝?7.81，95%CI[?10.05，?5.57]，P＜0.0），表明心可舒在降低ET-1方面的作用优于对照组，见图17。
（3）同型半胱氨酸（Hcy）：2篇[5,8]文献观察了Hcy，各研究间同质性较好（P＝0.66，I2＝0%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝?2.35，95%CI[?2.63，?2.07]，P＜0.0），表明心可舒在降低Hcy方面的作用优于对照组，见图18。
（4）一氧化氮（NO）：4篇[5-6,10,12]文献观察了NO，各研究间同质性较好（P＝0.90，I2＝0），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示差异有统计学意义（MD＝8.74，95%CI[7.00，10.47]，P＜0.0），表明心可舒在改善NO方面的作用优于对照组，见图19。
2.4.9不良反应8篇[5-6,9,14,18-20,22]文献观察了有无不良反应，其中有5篇[6,9,14,18,20]文献发生不良反应，3篇[5,19,22]文献未见不良反应的发生，见表3，对发生不良反应的文献进行Meta分析，各研究间同质性较好（P＝0.38，I2＝4%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示差异无统计学意义（RR＝1.23，95%CI[0.61，2.48]，P＝0.56），表明两组间不良反应发生率相当，且均未出现肝肾功的损伤，见图20。
2.5敏感性分析
根据心可舒治疗不稳定型心绞痛的Meta分析结果进行敏感性分析，对所有的结局指标逐一剔除，重新进行分析，均未发生结局指标的明显变化，说明整体分析结果敏感性较低，结局可信度高。
2.6证据质量的GRADE评价
运用GRADE评价工具对各项研究的结局指标进行证据分级，此次证据质量评价主要考虑质量偏倚风险，结果不一致性，证据的直接性，证据的精准度以及发表偏倚等情况，当各项研究结果存在以上一种或多种因素时对证据质量进行降级，心可舒治疗不稳定型心绞痛的相关结局指标的证据质量评价结果多为低级和极低级，见图21。
2.7偏倚风险评估
对本次Meta分析纳入文献大于10篇的结局指标进行发表偏倚风险评估，观察心电图疗效和心绞痛疗效的漏斗图，结果显示左右不完全对称，提示存在发表偏倚风险，可能与纳入文献研究质量和样本量大小相关，见图22、23。
3讨论
3.1研究结果
本次系统评价主要针对不稳定型心绞痛患者在常规西药治疗基础上联合心可舒治疗，观察不稳定型心绞痛患者心绞痛发作频率、心绞痛持续时间、硝酸甘油用量、心电图疗效、心绞痛疗效、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、C-反应蛋白、ET-1、Hcy、NO、药物不良反应或不良事件的影响。结果显示心可舒联合常规西药在减少心绞痛发作频率，降低心绞痛持续时间，减少硝酸甘油用量，改善心电图疗效、心绞痛疗效，降低三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，提高高密度脂蛋白胆固醇、降低全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、降低C-反应蛋白、ET-1、Hcy，改善NO方面的作用优于单纯西药组，且亚组分析结果显示治疗疗程大于等于3个月的治疗效果更确切，不良反应发生率方面差异无统计学意义，各研究均未出现肝肾功异常，临床应用心可舒治疗不稳定型心绞痛安全有效，但纳入文献研究整体质量偏低，因此以后需要更高质量的临床随机对照试验进一步来论证心可舒的有效性及安全性，更好的指导临床。3.2研究意义
心可舒由丹参、三七、葛根、木香、山楂五味中药加工而成，其中丹参为君药，具有活血祛瘀止痛、凉血除烦安神的作用，三七为臣药，具有活血化瘀、止血定痛的作用，木香行气，山楂消食健胃、化瘀，葛根宣畅气机、通络，三药为佐药，与君药相得益彰，全方具有活血化瘀、行气止痛的功效，本次系统评价结果表明心可舒具有明显减少患者心绞痛的发作频率，尤其是治疗疗程≥3个月的患者临床疗效更好，同时心可舒对高脂血症的患者作用十分明显，对于临床老年患者合并多种慢性疾病的临床应用更佳，以减少西药的使用剂量，本次系统评价具体描述了患者不良反应的发生情况，为今后临床应用提供更多的循证依据。
3.3存在的局限性
本次系统评价心可舒联合常规西药治疗不稳定型心绞痛的有效性及安全性，但同时也存在以下局限性：第一，仅有2篇采用随机数字表法进行分组，仅有1项研究采用随机双盲，纳入文献均未提及分配隐藏，可能会造成偏倚的发生，影响临床随机对照试验的真实性；第二，纳入文献均未提及样本量的估算，缺乏严格的标准；第三，大多数研究在临床应用中未明确使用剂量及厂家，可能会增加临床异质性。
3.4对未来的思考
在未来的研究中，要纳入更高质量的临床随机对照试验，为临床用药提供更高的循证依据，同时在未来的临床随机对照试验中要明确随机方法和样本量的估算，实施分配隐藏和盲法，对于失访的患者进行详细的登记，对于不良反应的发生要详细记录，试验报告严格按照国际CONSORT标准条目进行完整书写，来提高临床试验的质量，在中医方面要添加中医评价指标，以便更好的明确心可舒的临床疗效，更好的改善患者的生存质量和预后。
4小结
综上所述，心可舒联合常规西药可以有效减少心绞痛发作频率，降低心绞痛持续时间，减少硝酸甘油用量，改善心电图疗效、心绞痛疗效，降低三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，提高高密度脂蛋白胆固醇、降低全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、C-反应蛋白、内皮素-1、同型半胱氨酸，改善一氧化氮，临床应用心可舒治疗不稳定型心绞痛疗效明确，推荐临床应用。
参考文献（略）
来源：樊根豪，邢作英，刘梦琳，陈召起，王永霞．心可舒治疗不稳定型心绞痛有效性及安全性的系统评价[J].中草药,,51(18):-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇