案例分享
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-Classiccasestudy-
PCI术后心绞痛的应对策略
流行病学调查显示，无论在农村还是城市，冠心病的发病率与死亡率仍持续上升，出院人次及住院总费用也呈快速增长。随着PCI技术和器械的日臻完善，越来越多的临床试验显示PCI技术已成为治疗冠心病的主要方法。
然而，众所周知，PCI治疗并不能保证冠心病患者术后心绞痛和复发性胸痛的完全缓解。多项真实世界数据显示，PCI术后的持续性或复发性心绞痛比例高达20％~40％，即使运用血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）技术指导和药物洗脱支架（DES）“优化”PCI，这种情况也经常存在。
尤其重要的是，PCI术后持续性或复发性心绞痛给患者带来严重的经济负担和精神压力。与无症状患者相比，PCI术后持续性或复发性心绞痛患者的医疗费用高出近两倍。因此如何解决PCI术后心绞痛的持续性或复发性，以及改善远期预后仍是临床常见难题。
由于支架置入后心绞痛持续的原因多样，因此在置入支架后发生心绞痛的患者中，进行精准的药物治疗尤为重要。今天为大家医院廖钦晨老师中西医联合治疗PCI术后心绞痛的病例。
01
基本资料
年龄：42岁性别：男
入院时间：年10月15日
主诉：反复胸闷1年，再发加重1月。
现病史：1年来反复胸闷不适，位于心前区，不伴胸痛、冷汗，活动时多发，每次持续时间约十分钟，无放射疼痛，休息后能逐渐缓解，未求诊治，症状反复；1月前无诱胸闷再发伴胸痛、冷汗，持续约半小时，医院住院，诊断下壁心肌梗死；给予冠心病二级预防治疗，胸痛缓解，仍有胸闷，为进一步诊治转入我院。
既往史：否认糖尿病、高血压病史，血脂偏高，无特殊手术史。
吸烟史：吸烟10余年，每日20支。
家族史：祖父有心脏病史。
02
入院查体
生命体征：体温：36.2℃脉搏：75次/分呼吸：18次/分血压/76mmHg
体格检查：神志清楚，平卧。无颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。
辅助检查：
入院血常规、电解质、肝功能、同行半胱胺氨酸、心肌酶学、大小便常规均正常；
胸部CT平扫未见异常
肾功能、血脂
心脏标记物、BNP
心脏超声
入院时心电图
03
诊断
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
亚急性下壁心肌梗死
心功能KiLLiPI级
长期口服西药：
抗血小板聚集
阿司匹林 mgqd
替格瑞洛90mgbid
改善血管、心室重塑
培哚普利片4mgqd
倍他乐克缓释片47.5mgqd
稳定动脉斑块
阿托伐他汀钙片20mgqd
改善心肌能量代谢
曲美他嗪缓释片35mgbid
冠脉造影提示：
LM、LAD、LCX未见明显狭窄；
RCA近端完全闭塞；
行冠脉支架植入术，由RCA远段至近段串联植入4枚支架；
术后心电图：
加用中成药：
在血运重建后，且给予充分抗血小板、低分子肝素抗凝、调脂、稳定板块等药物治疗后，患者无胸痛症状，但仍感胸闷不适。遂给与加用了宽胸气雾剂2-3喷舌下tid
次日，患者未再出现胸闷痛症状复查心电图缺血表现较前改善：
缓解PCI术后心绞痛，即使经最佳药物或血运重建治疗，仍可能存在心肌缺血可能或微血管病变，心肌细胞是真正发生缺血的部位，其能量代谢异常贯穿心脏病始终，及早进行心肌保护是必要的。
通过对宽胸气雾剂主要成分细辛，高良姜的基础研究显示，对于给肾上腺素后管径收缩时间有较大幅度的推迟，同时和川芎相比，10min后，管径恢复程度优于川芎组。说明宽胸气雾剂具有扩张微血管，改善心肌缺血症状效果，本次病例应用后在心肌缺血症状有所改善，提示及早联合宽胸气雾剂保护心肌，显著预防心绞痛复发。
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