患者临床表现
患者，男，55岁，年3月10日入院。
主诉
活动后胸闷、胸痛1年，加重1天。
现病史
患者1年前活动后出现胸闷、胸痛，位于整个前胸部，约手掌范围大小，呈压榨样，无肩背部放射痛，发作时伴冷汗、肢体乏力，持续几分钟至十几分钟，休息及含服硝酸甘油片后5~10分钟内可缓解，无反酸、嗳气，无黑矇、晕厥。年1月25日下午患者再次发作胸闷、胸痛，症状同前，伴喘气、呼吸困难、乏力后摔倒，口服速效救心丸未明显缓解。曾就诊医院，诊断为“冠心病，急性心肌梗死，心功能4级”，给予抗血小板、抗凝等治疗后于年1月26日医院，诊断为“冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，阵发房颤，心功能4级”。住院期间病情危重，曾2次行气管插管，呼吸机辅助通气治疗。同时给予抗血小板、调脂、抗心肌缺血、利尿、抗感染、控制血糖（胰岛素）、降压治疗。患者病情逐步好转，未再发作胸闷、胸痛、气喘。建议患者行冠脉造影，必要时行冠脉血运重建术，患者及家属商议后拒绝，要求继续药物保守治疗。患者于3月3日出院，出院后继续口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他汀钙片等药物。3月9日，患者劳累后再次发作胸闷、胸痛，程度加重，入急诊科就诊，当日23:20，心搏骤停，血压测不出，立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸，胸外心脏按压，肾上腺素1~3mg反复静脉注射及电除颤，并给予盐酸胺碘酮mg静脉注射，患者生命体征平稳后，以“急性冠脉综合征，室颤”收入心血管内科。发病以来，患者精神、食欲、睡眠差，体力差，大便正常，小便较少，已行导尿，体重无明显变化。
患者临床表现
既往史
有高血压病史4年，收缩压最高达mmHg，舒张压不明，未规律服药，未监测血压。2型糖尿病病史20余年，目前给予门冬胰岛素30注射液(笔芯)14U（皮下注射，每日2次）降糖治疗，未监测血糖，有低血糖发作史，有混合型高脂血症病史，有糖尿病肾病、慢性肾功能不全及肾性贫血病史。
过敏史
无药物过敏史以及其他过敏史。
体格检查
体温36.5℃，脉搏79次/min，呼吸18次/min，血压/72mmHg。嗜睡，平车推入病房，已行经口气管插管，双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。心界左下扩大，心率79次/min，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导。腹部平软，无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝脾肋缘下未及，Murphy征（-），肝、脾及双肾区无叩击痛。双下肢中度水肿。
实验室检查
肝肾功能、电解质、血糖：GPT11U/L，GOT39U/L，Alb31.3g/L，BUN6.55mmol/L，Scrμmol/L，K5.35mmol/L，Cl.1mmol/L，Na.3mmol/L，Ca1.86mmol/L，CO.04mmol/L；Glu16.09mmol/L。
血常规：WBC10.1×/L，Neutros93.5%，RBC2.65×/L，Hb81g/L，HCT26.0%，PLT×/L。
心肌酶谱及心肌标志物：LDHU/L，CKU/L，α-HBDHU/L，CK-MB34.34ng/ml，Troponin-T0.ng/ml，Myoglobin0ng/ml，NT-ProBNPpg/ml。
相关辅助检查
心电图：①窦性心律；②ST-T改变。
初步诊断
1.冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，阵发性房颤，室颤，心搏骤停，心肺复苏术后，心功能4级。
2.高血压3级（极高危）。
3.2型糖尿病。
4.糖尿病性肾病。
5.慢性肾功能不全，肾性贫血。
6.混合型高脂血症。
病例讨论问题
病例问题识别
1.a.列出患者的药物治疗相关问题。
1.b.讨论可能引起心博骤停的原因。
预期结果
2.心搏骤停的药物治疗短期目标是什么？
治疗方案选择
3.a.对于心室颤动的患者应该立即采取哪些非药物措施？
3.b.该患者急性期治疗应选择什么药物？
最佳药物治疗方案
4.a.评价用于心脏复律的药物治疗方案。
4.b．当患者恢复正常窦性心律后，用什么药物治疗方案维持病情稳定？
临床结果评价
5.为达到预期治疗效果，并防止或发现不良反应，应观察哪些临床参数和实验室指标？如果发生不良反应，如何调整治疗方案？
患者教育
6.针对患者的心力衰竭的药物治疗方案，你将给患者提供哪些信息？
自主学习任务
7.a.上网搜索自动体外除颤仪相关信息，并说明当患者发生心搏骤停时，如何使用该设备。
7.b.查阅相关文献，了解住院患者心搏骤停生还的概率。
临床注意点
发生心搏骤停时，由于代谢性酸中*，患者血钾会显著升高，心律失常将加重。
以上内容摘自《临床药理学PBL案例教程》，主编程虹、吴东方，临床药理学PBL案例教程》适用于临床医学专业、临床药学专业以及药学专业学生，还可用于临床药师培训和临床医生药物治疗能力培训。
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