“医和杯”胸痛病例挑战赛总决赛病例展示
中西医结合治疗闭塞病变一例
华中科技大学同医院苗琨
病史简介
病史简介
现病史
患者，男性，42岁。因“间断胸闷、胸痛9年，再发加重1月”入院。
患者于9年前活动时出现胸闷、胸痛不适，休息后自行缓解，未诊治。3月后夜间睡觉时突发胸骨后压榨样疼痛，持续约30分钟不缓解，就诊于外院，诊断为“冠心病，下壁心肌梗死”，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），具体不详。
术后1年患者规律用药，1年后间断使用冠心病药物。1月前患者活动时再次出现胸闷不适，就诊于外院造影提示三支病变，于左冠脉支架置入，右冠脉闭塞未能开通。患者为求进一步治疗遂来我院。
既往史
吸烟史25年，平均20支/天，未戒烟。
体格检查
体温36.3℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压/71mmHg。神智清楚，全身皮肤巩膜无*染，浅表淋巴结无肿大。唇无紫绀，颈静脉无充盈，甲状腺不大；双肺呼吸音清，未及干湿啰音；心率70次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规、肝肾功能、电解质、尿常规、肌钙蛋白、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等无明显异常。总胆固醇5.63mmol/L（参考值2.90~5.20mmol/L），甘油三酯3.42mmol/L（参考值0.05～1.70mmol/L），高密度脂蛋白0.64mmol/L（参考值1.10～1.19mmol/L），低密度脂蛋白4.17mmol/L（参考值0.03～3.12mmol/L）。超声心动图显示左房不扩大（30mm），左室不扩大（46mm），右房不扩大，右室不扩大；未见节段性室壁运动异常；射血分数（EF）52%。检查结论：心脏形态结构及瓣膜活动未见明显异常。入院后心电图（ECG）所有导联ST都压低，T波低平。
入院诊断
①冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，PCI术后，再发不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；
②高脂血症
诊疗经过
入院给予冠心病标准治疗：
拜阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、比索洛尔及培哚普利。
冠脉造影提示外院PCI支架置入后，右冠脉（RCA）近段狭窄90%，中段以后闭塞，后降支可见支架影（图1）。因为有逆向供血，所以同时进入右桡动脉（6FSAL.75SH）和右股动脉（7FEBU3.5SH），左右冠脉同时造影示：RCA中段闭塞，左冠脉穿隔支侧支供应RCA远段，RCA远段可见支架影。首先尝试正向开通，管腔扩张导管（Corsair）微导管辅助，Sion导丝尝试正向通过闭塞处，导丝进入假腔，更换FiederXT导丝，尝试后未能进去真腔。
多次尝试失败后采取逆向方法开通血管。保留假腔内正向导丝，尝试由前降支—穿隔支血管逆向开通。术后造影显示RCA打通，后降支病变处理良好（图3）。由于患者置入支架数量较多，时间较短，不适合做磁共振检查，所以术后进行单光子发射计算机断层摄影（SPECT）检查，检查结果下壁和间隔供血差。
PCI术后冠脉造影
患者大血管开通，但症状仍重。出院带药冠心病的标准治疗药物（拜阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、比索洛尔及培哚普利）加麝香保心丸。患者1年后复查造影，右冠血管好，支架内没有病变。为了观察微循环，复查SPECT，显示基底部和下壁心肌供血明显改善。
逆向方法开通术后冠脉造影
临床思辨
临床诊疗时，术前要做好成功与失败的准备。要明确适应证，如果开通了左冠脉，右冠脉完全闭塞，症状如何，心脏结构、功能、缺血情况等均需做好判断。可做运动平板试验、6分钟步行试验等了解运动耐力，SPECT、正电子发射计算机断层显像（PETCT）等检查，了解心肌供血情况。
此病例是三支病变，功能代偿期，侧枝循环建立，在正向开通失败的基础上，采用逆向开通右冠脉是一个成功的介入病例。对于支架置入术后仍有症状的患者还应考虑运动平板试验、负荷试验。该患者术后复查SPECT，与之前的结果做对比，观察心肌供血变化，如能复查PET-CT更好。临床上，应重视并掌握心肌缺血证据，在血管开通当时和开通1年后能很好地看到心肌灌注的改善；现在介入医生更