—这是伊心力意第篇原创文章—一个门诊较常见的情形是，患者自述反复“心脏难受”，多次查心电图都没有发现异常，强烈要求做心脏彩超检查。希望通过这项检查，一举揪出隐藏多年的“心肌缺血”。病人的心情我能理解，但是这样的愿望与现实相距甚远。先复习一下心肌缺血的原因。心肌缺血是由于冠状动脉（心脏水管系统）狭窄或堵塞，血液流不过去，狭窄远段血流减少，心肌供血不足。心脏彩超诊断心肌缺血会比心电图更准确、更敏感吗？不是的！心肌缺血时，心肌电活动发生异常。会出现心电图ST段和T波（ST-T）的变化。这样的变化可以发生在很早的时期。因此心电图能早期诊断心肌缺血。然而能引起ST-T改变的心脏疾病和非心脏疾病还有许多，心肌缺血只是其中之一。所以ST-T改变的特异性不强。医生常常需要根据病人的年龄、性别、合并症加以综合判断。此外没有ST-T改变的情况也不能否定心肌缺血。一方面在心绞痛间歇期可以没有任何心电活动的变化。心电图上可以表现为完全正常。另一方面心脏是三维立体结构。如果是心脏三支血管都发生了病变，多处心肌缺血，心电活动变化相互抵消，反而不出现ST-T的改变。心电图也是表现为完全“正常”。因此心电图发现ST-T改变要考虑为心肌缺血，没有发现ST-T变化不能否定心肌缺血。心脏彩超检测的是心脏的大小、心肌（墙壁）的厚度、心肌的运动幅度、心脏瓣膜（门窗）是否关闭完好。只有当冠状动脉严重狭窄，导致心肌严重缺血，运动幅度降低时，心脏彩超上才会有所表现。专业术语是心肌节段性运动减低。另一种情况是冠状动脉完全阻塞，心肌梗死后心肌变薄、完全不能运动、或者发生室壁瘤出现矛盾运动时，心脏彩超可以准确反映出来。但这是冠心病极晚期的情况。对于冠脉狭窄程度比较轻的早期心肌缺血，心脏超声非常不敏感。其敏感度不如心电图。所以怀疑冠心病心肌缺血时，如果心电图始终都没有异常发现，患者下一步的检查方法应该是，做24小时动态心电图。期望通过长时间心电图追踪发现心肌缺血的心电图改变。还可以做运动试验，通过体力活动诱发心肌缺血的ST-T改变，然后记录下来。最直观、最明确的检查方法是冠脉造影，有一锤定音的效果。患者如果不能接受冠脉造影，可以先做一个冠脉CTA。如果CTA显示冠脉正常，患者基本可以排除冠心病。如果发现冠脉有病变，需要进一步做冠脉造影，明确病变的详细情况。最后想说一下，心脏难受的原因不一定是心肌缺血，有可能是其他原因导致的心脏病和非心脏疾病。有时甚至根本没有器质性疾病。只是存在心脏神经官能症。所以聪明的患者应该按照医生的安排去做检查，一一确诊或一一排除。最好不要“点菜式”的看病，以免延误诊治。总结一下：心电图能发现心肌缺血早期的心电活动异常，即ST-T改变。心脏彩超主要反映冠心病晚期，严重心肌缺血后心肌结构和功能的变化。最直观明确的检查方式是冠脉造影。冠脉CTA可以作为不能接受冠脉造影者的过度方案。
死磕自己，帮助大家！我是尹力，明天见！
冠脉CTA和冠脉造影谁优谁劣？
我亲身体验的冠脉造影
心电图说我心肌缺血我该怎么办？
心电图正常可以高枕无忧吗？
心电图说的心肌缺血可信吗？
心脏的墙壁、门窗、电路、水管和外衣
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