提示：点击上方"上海寓医馆"↑免费订阅本刊
综检诊断Impression1.冠心病自发性心肌缺血心电图T波改变（IavL）支架置入术后慢性房颤伴R-R长间歇(最长ms)频发室性早搏部分呈二三联律双源CTA左前降支近段管壁混合斑块伴管腔轻度狭窄右冠中段支架通畅前降支中段心肌桥2.高血压病1级脑动脉轻度硬化视网膜动脉硬化I期双侧颈动脉内中膜毛糙增厚主动脉壁钙化心彩超主动脉瓣局部纤维化CT主动脉瓣及二尖瓣膜钙化3.脂蛋白a轻度升高4.脂肪肝伴轻度肝损5.萎缩性胃炎伴糜烂HP抗体阴性6.结肠多发息肉(未摘除)CEA轻微升高7.两下肺慢性灶8.乙肝病*抗体阳性9.肝脏及右肾小囊肿10.前列腺增生11.双眼轻度白内障双侧角膜老年环简要病史HistoryofAdmissionIllness常规体检。高血压10年，最高/90，服用洛丁新，血压控制以下，年2月突发晕厥，医院急诊诊断冠心病，医院心脏支架2枚，目前服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、麝香保心丸、异山梨醇酯缓释片，未复查冠脉血管，无心绞痛发作史，偶有轻微头痛，无头昏，无心慌，多跑路气急，未曾胃肠镜检查，少量吸烟，饮低度酒3-4两/日，无手术，无过敏，食欲睡眠大小便正常，母亲96岁无疾而终，父亲86岁无疾而终，姐姐85岁健在，弟弟健康。
体格检查PhysicalExamination身高cm，体重66.2Kg，体重指数22.6，腹围89cm，臀围93cm，血压/82mmHg，脉搏83bpm，双肺呼吸音清，浅表淋巴结正常，甲状腺正常，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检正常，前列腺肿大，睾丸正常，阴囊未见肿大。
专科情况SpecialDiagnosis眼科：视力正常，结膜正常，角膜双侧老年环，瞳孔正常，晶状体双侧轻度混浊，玻璃体无混浊，眼底轻度动脉硬化。五官科：无鼻出血，偶尔打鼾，无睡眠呼吸暂停，鼻中隔正常，咽部正常，扁桃体正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。化验阳性结果TestPositiveResults乙型肝炎表面抗体测定(Anti-HBs):28↑0-10IU/L;乙型肝炎e抗体测定(Anti-HBe):0.↓1-1COI;乙型肝炎核心抗体测定(Anti-HBc):0.↓1-1COI;总蛋白(TP):63.6↓65-85g/L;丙氨酸氨基转移酶(ALT):48↑0-41U/L;γ-谷氨酰基转移酶(GGT):↑10-60U/L;脂蛋白aLp(a):.8↑0-75mg/L;CEA:5.70↑0-5ng/mL;辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcernCT肺部平扫:两下肺慢性灶；主动脉及冠脉壁钙化；建议随访。冠状动脉CTA(双源):右冠中段显示不佳（图像心律不齐伪影），右冠中段支架通畅左前降支近段管壁混合斑块伴管腔轻度狭窄，前降支中段心肌桥。附见心主动脉瓣及二尖瓣膜钙化电脑多导联心电图:心房颤动(98bpm)频发室性早搏T波改变（IavL）动态心电图:全程心房颤动，伴R-R长间歇(大于2.0秒的R-R长间歇49个，最长ms)平均心室率69bpm。最小心室率39bpm，最大心室率bpm，室性早搏有个，有48阵室性二联律和7阵室性三联律。间歇性ST段压低(模拟V5)运动平板心电图:阴性电子结肠镜检查:结肠多发息肉（建议内镜下治疗）电子胃十二指肠镜检查:萎缩性胃炎伴糜烂眼压、裂隙灯、眼底摄片:视网膜动脉硬化期双眼角膜老年环双眼轻度白内障MR颅脑:颅内未见明显异常MR信号，建议必要时复查。MR上腹部肝胆胰脾肾:肝脏及右肾小囊肿，建议随访。脑血管MRA:脑动脉轻度硬化改变，建议必要时复查。超声:1.轻度脂肪肝2.双侧颈动脉内中膜毛糙增厚3.前列腺增生4.胆胰脾双肾、双侧甲状腺未见明显异常心彩超:主动脉瓣局部纤维化二尖瓣及主动脉瓣轻度反流左室舒张功能欠佳双能骨密度：骨量正常
综合分析Comprehensiveanalysis既往高血压病10年，服药控制尚可，2年前突发晕厥急诊诊断冠心病，一周后行支架置入手术，正规服药中，偶有轻微头痛，活动时有气急无胸闷痛，靶器官评价：颅脑磁共振未见明显异常，脑动脉磁共振见两侧大脑中动脉水平段管壁略毛糙不整，眼底视网膜动脉硬化I期，超声双侧颈动脉内中膜毛糙增厚，胸部CT附见主动脉及冠脉壁钙化，提示已存在较广泛动脉硬化，心超主动脉瓣局部纤维化，心腔大小结构及室壁运动未见明显异常，CTA附见心主动脉瓣及二尖瓣膜钙化，为老年性改变；心电图心房颤动(98bpm)、频发室性早搏、T波改变（IavL），运动平板心电图试验阴性，夜间动态心电图全程心房颤动，伴R-R长间歇(大于2.0秒的R-R长间歇49个，最长ms)，室性早搏有个，有48阵室性二联律和7阵室性三联律，间歇性ST段压低(模拟V5)为自发性心肌缺血表现，与冠脉痉挛有关，斑块是冠状动脉痉挛的病理基础，易引起冠状动脉痉挛发生心绞痛，双源CTA右冠中段支架通畅，右冠中段因房颤节律不齐显示不佳（图像心律不齐伪影），左前降支近段管壁混合斑块伴管腔轻度狭窄，前降支中段心肌桥为先天性变异，脂蛋白a轻度升高，是具有遗传特性的动脉硬化易患因子，结合超声轻度脂肪肝，肝功提示轻度肝损，乙肝病*抗体阳性，血糖血尿酸正常，处理上低盐低脂清淡饮食，适当活动，劳逸结合，睡眠保证，药物方面降压药ACEI类洛丁新改为钙拮抗剂络活喜控制冠脉痉挛，合适血压小于/90，冠心病方面继续原有服药，轻度肝损不影响阿托伐他汀使用，谨慎使用减慢心率药物，当时晕厥发生可能与右冠病变痉挛有关，加服银杏叶制剂达纳康改善血液循环保护血管，胸闷痛发生时含服硝酸甘油片，作为心绞痛诊断性治疗，以防心脏意外，定期动态心电图检查，若有心悸黑曚晕厥及时心内科诊治，可能需安置心脏起搏器，3月后复查肝功肌酶。
胃镜检查提示萎缩性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌抗体阴性，肠镜检查见乙结肠（肛距20）一枚息肉样隆起，大小约0.6×0.8cm，脾曲（肛距50）见大小约2.0-1.2二枚息肉样隆起，横结肠（肛距70)见大小约0.8×1.0息肉，表面呈乳头状，表面粘膜充血，基底部有宽蒂，因肠息肉均较大，且在服用阿司匹林肠溶片，未摘除，CEA轻微升高，平时规律饮食，少饮酒，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证，肠息肉需专科摘除，但需停用阿司匹林肠溶片1周以防出血，术后一周恢复用药，1月后复查CEA观察趋势变化并定期检查，每年肠镜检查，发现息肉及时摘除。
综检建议Final1.冠心病自发性心肌缺血心电图T波改变（IavL）支架置入术后慢性房颤伴R-R长间歇(最长ms)频发室性早搏部分呈二三联律双源CTA左前降支近段管壁混合斑块伴管腔轻度狭窄右冠中段支架通畅前降支中段心肌桥2.高血压病1级脑动脉轻度硬化视网膜动脉硬化I期双侧颈动脉内中膜毛糙增厚主动脉壁钙化心彩超主动脉瓣局部纤维化CT主动脉瓣及二尖瓣膜钙化3.脂蛋白a轻度升高4.脂肪肝伴轻度肝损1-4综合建议：低盐低脂清淡饮食，适当活动，劳逸结合，睡眠保证用药络活喜5mg1/日异山梨醇酯缓释片50mg1/日阿托伐他汀10mg1/日拜阿司匹灵0.11/晚(停药1周待肠息肉摘除后1周再服)继续麝香保心丸达纳康1片3/日硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服定期动态心电图检查，若有心悸黑曚晕厥及时心内科诊治，3月后复查肝功肌酶。5.萎缩性胃炎伴糜烂HP抗体阴性6.结肠多发息肉(未摘除)CEA轻微升高5-6综合建议：平时规律饮食，少饮酒，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证用药洛赛克20mg1/日*2周肠息肉需专科摘除（停阿司匹林一周后），1月后复查CEA观察趋势变化并定期检查，每年肠镜检查，发现息肉及时摘除。7.两下肺慢性灶建议：胸部CT见两肺纹理粗糙，两下肺不规则粗条索影，右下肺明显，局部胸膜略厚，多跑路有气急症状，必要时行肺功能检查，平时预防感冒，适当活动，症状明显时呼吸科诊治，每年肺CT检查。8.乙肝病*抗体阳性建议：说明曾有病*进入体内，产生抗体，每年复查肝功、两对半、AFP、B超。9.肝脏及右肾小囊肿建议：磁共振见，均较小，良性改变，肝肾功、AFP、CA正常，每年检查。10.前列腺增生建议：超声所见，PSA、尿常规正常，无排尿困难，暂不推荐药物，每年检查。11.双眼轻度白内障双侧角膜老年环建议：为老年性改变，避免长时间眼睛紫外线照射。部分图文来自网络，版权属原作者。
图文无从溯源。如涉版权问题，24小时内删除。
↓↓↓点击下方“阅读原文”