病例
患者，男，77岁，体重67.5kg，年10月15日12时25分因“言语不清伴右侧肢体无力2h”急诊入院。患者2h前无明显诱因出现言语不清，伴右侧肢体无力，无头痛、呕吐。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死病史，无外伤及手术史，无食物及药物过敏史。无家族性遗传病史。体格检查：T：36.3℃，P：72次/分，R：17次/分，BP：/75mmHg，神志清，精神可，部分运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟右侧浅，口角向左侧歪斜，伸舌偏向右侧，颈软，心、肺、腹部检查无异常。右上、下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧膝腱反射亢进，右侧巴彬斯基征阳性。辅助检查：随机血糖：9.7mmol/L，糖化血红蛋白6.3%。头颅MRI弥散成像和灌注成像：左侧基底节区脑梗死。初步诊断：急性缺血性脑卒中。NIHSS评分为5分。患者适合溶栓治疗吗？静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶和替奈普酶。Rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为4.5h内或6h内。已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3～4.5h及6h内。NINDS试验结果显示，3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证(见表1)严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续静脉滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者。表13h内rt－PA静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证[1]适应证
1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；
2.症状出现3h；
3.年龄≥18岁；
4.患者或家属签署知情同意书。
禁忌证
1.颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等)；
2.既往颅内出血史；
3.近3个月有严重头颅外伤史或卒中史；
4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤；
5.近期(3个月)有颅内或椎管内手术；
6.近2周内有大型外科手术；
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血；
8.活动性内脏出血；
9.主动脉弓夹层；
10.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；
11.血压升高：收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg；
12.急性出血倾向，包括血小板计数低于×/L或其他情况；
13.24h内接受过低分子肝素治疗；
14.口服抗凝剂且INR1.7或PT15s；
15.48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或Xa因子活性测定等)；
16.血糖2.8mmol/L或22.22mmol/L；
17.头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积1/3大脑中动脉供血区)。
相对禁忌证
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益(即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓)：
1.轻型非致残性卒中；
2.症状迅速改善的卒中；
3.惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒中发生相关)；
4.颅外段颈部动脉夹层；
5.近2周内严重外伤(未伤及头颅)；
6.近3个月内有心肌梗死史；
7.孕产妇；
8.痴呆；
9.既往疾病遗留较重神经功能残疾；
10.未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(10mm)；
11.少量脑内微出血(1～10个)；
12.使用违禁药物；
13.类卒中。
注：rt－PA:重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比率；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间；1mmHg＝0.kPa，本例患者发病后2h入院，符合rt-PA静脉溶栓治疗的适应证，排除溶栓禁忌后，给予注射用阿替普酶溶栓治疗。于入院当天13：03给予注射用阿替普酶5mg，1min内静脉注射，注射用阿替普酶45mg在1h内泵入。溶栓结束后患者NISS评分为2分。要用抗血小板治疗吗？大型试验(CAST和IST)研究了卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期(发病后24h内)联合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可减少轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者90d内缺血性卒中复发率，近期完成的POINT研究也显示早期(发病后12h内)使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持90d也可降低缺血性卒中复发风险，但增加出血的风险。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。本例患者符合应用抗血小板治疗指征，入院第2日（溶栓后24h）给予阿司匹林肠溶片mg/d，1日1次，餐前口服。要使用他汀药物吗？发病后应尽早对动脉粥样硬化性脑梗死患者使用他汀药物开展二级预防，他汀药物的种类及治疗强度需个体化决定。本例患者符合应用他汀药物指征，给予瑞舒伐他汀10mg，1日1次，口服。需要用改善脑血循环药物吗？丁苯酞是国内开发的Ⅰ类化学新药，主要作用机制为改善脑缺血区微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。几项评价急性脑梗死患者口服丁苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。一项双盲双模拟随机对照试验对丁苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林序贯治疗组进行比较，结果提示丁苯酞组功能结局优于对照组，无严重不良反应。本例患者符合应用丁苯酞指征，给予丁苯酞氯化钠注射液ml（25mg），静脉滴注，1日2次，静脉滴注，14天。要使用神经保护药物吗？依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能。本例患者符合应用依达拉奉指征，给予0.9%氯化钠注射液ml+依达拉奉注射液30mg，静脉滴注，1日2次，3天。随访年10月30日，患者言语流利，肢体活动恢复正常，NISS评分为0分，痊愈出院。出院后口服阿司匹林肠溶片mg，1日1次；瑞舒伐他汀片10mg，1日1次。3个月、6个月、9个月后随访，无异常。参考文献：
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