本期心电病例来自中医院心内科詹中群教授刚刚在线发表AnnNoninvasiveElectrocardiol杂志上的病例1。众所周知，aVR导联PR段抬高合并多导联PR段压低和ST段抬高是急性心包炎的典型心电图表现。研究者报告1例回旋支闭塞所致的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，其心电图表现符合典型的急性心包炎特点。临床上为了避免误诊、不必要的检查和不恰当的治疗，即使是符合典型急性心包炎心电图表现的胸痛患者，也应考虑STEMI的可能性。同时，STEMI患者ST段抬高导联QRS波增宽及QT间期缩短有助于与急性心包炎鉴别。
1、病例报告
一例49岁男性患者，因持续性胸痛伴出汗40分钟就诊。患者冠心病的危险因素包括吸烟和久坐。血压/99mmHg,心率次/分，心音正常，未闻及杂音或心包摩擦音，双肺未闻及干湿性啰音。首份心电图提示：I、II、III、aVF和V4-V6导联ST段抬高，aVR导联ST段压低，II、III、aVF和V3-V6导联PR段压低，aVR导联PR段抬高，III导联P波有切迹。P波宽度为ms，QRS波宽度为99ms（图1a）.肌钙蛋白I0.02ng/mL（正常值0.ng/ml）,NT-proBNP60pg/ml（正常值pg/ml）。患者疑诊STEMI，立即予替格瑞洛片mg、阿司匹林mg、瑞舒伐他汀钙20mg口服。
根据PR段偏移及多个导联ST段抬高，心内科会诊医生考虑不能除外急性心包炎，因此，进行了急诊床旁超声心动图检查，提示下侧壁室壁运动减弱，无心包积液。急诊冠状动脉造影示：LCX远端急性闭塞（图1d），RCA近端70%狭窄（图1e），于LCX闭塞病变处抽吸出白色血栓，并植入支架1枚，TIMI血流恢复3级（图1e），术后患者胸痛完全消失。D2B时间71分钟。术后心电图显示：II,III,aVF导联ST段轻度抬高，PR段恢复至基线。P波切迹消失，P波宽度缩短至ms（图1b）。患者术后恢复好，术后第4天出院。术后第3天心电图ST段完全回落至基线，下壁导联及V6导联T波深倒置。V1导联R/S＞1提示侧壁心肌梗死，P波宽度进一步缩短至ms(图1c)，出院前心脏超声未见心包积液，下侧壁室壁运动减弱基本恢复。
图1患者心电图演变及冠脉造影结果
2.心电图分析及讨论
急性回旋支闭塞可以完全解释I,II,III,aVF,V4-V6导联的ST段抬高及aVR导联的ST段压低。且随后心电图的ST段回落到等电位线及T波的倒置也支持STEMI诊断。但有趣的是该患者的心电图同时表现为II,III,aVF,V3-V6导联PR段压低，aVR导联PR段抬高，I,II,III,aVF,V4,V5,V6导联ST段抬高，V1-V3导联ST段无压低，这些心电图表现是急性心包炎的典型表现。但根据患者再灌注治疗后胸痛症状消失，并且偏移的PR段完全回复至等电位线可排除急性心包炎的可能性。
这种心电图表现的一种可能解释是左房梗死2.冠脉造影显示，供应左房的心房支恰巧临近闭塞段，患者首份心电图记录后就口服了双联抗血小板药物负荷量，约1小时后行冠脉造影，因此有可能在首份心电图检查时血栓更靠近回旋支近端从而影响了心房支的供血，引起左房梗死。
Cushing等3的大型尸检研究显示，心室梗死患者中有17%合并有心房梗死。临床上心房梗死的诊断很大程度上取决于心电图表现。虽然心房梗死没有统一的心电图诊断标准，但常见心电图表现包括2:PR段压低或抬高、P波形态改变如P波切迹、振幅增加及短暂形态和节律改变（如图2所示：a为正常P波和PR段；b为切迹增宽的P波伴PR段下移；C图为切迹增宽的P波伴PR段抬高）。此例患者心电图的P波短时间内从ms缩短至ms，再结合PR段的变化和P波切迹，支持该患者发生心房梗死的诊断。有效再灌注治疗后，P波切迹消失和宽度缩短，PR段的抬高或压低消失均提示左房支短暂堵塞导致了心房肌缺血。其他可能导致P波形态改变和PR段偏移的原因包括交感神经活动增加、心房扩张或房内阻滞等2。
3.如何与急性心包炎和早复极综合征相鉴别
多导联PR段下移伴ST段抬高，aVR导联ST段压低是急性心包炎的典型心电图表现4。STEMI患者中，ST段抬高出现在透壁缺血区域的导联上，而ST段压低常出现在与远离缺血区的导联上5。与STEMI患者相比，心包炎患者心电图通常有以下特点:(1)aVR导联PR段抬高明显（≥0.05mV），ST段压低更深;(2)出现ST段抬高及PR段下移的导联数更多;(3)出现对应ST段下移的导联更少6。典型心包炎心电图表现包括:aVR导联PR段抬高，ST段下移≥0.05mV,≥7个导联ST段抬高,≤1个导联ST段压低,伴或不伴其它导联PR段压低，上述表现诊断急性心包炎的敏感性为85.9%,特异性为85.3%6。急性心包炎的PR段下移多见于前壁、下壁导联，而侧壁导联少见。鉴别急性心包炎与STEMI时，胸导联及肢体导联的PR段同时压低具有最佳的预测值(阳性预测值96.7%，阴预测值90%)6。
有趣的是，该病例的心电图(图1a)完全符合急性心包炎的典型表现。本病例是首个报告LCX闭塞引起多导联ST段抬高、PR段压低及aVR导联ST段压低的病例。STEMI患者的心电图上ST段抬高的导联通常表现为QRS波增宽，QT间期一过性缩短。而ST段抬高幅度最大的导联的QRS波宽度≤70ms、QT离散度≤63ms是诊断急性心包炎的重要标准6。这些心电图表现有助于两者的鉴别。我们的病例中，与无明显ST段偏移的aVL导联相比较，存在ST段抬高的III导联的QRS波更宽，QT间期更短(见图1a中的红蓝线)，这些是支持STEMI诊断的重要依据。心肌缺血发生后很短时间内心电图常常表现为缺血导联所在区域QRS波群增宽而QT间期缩短。QRS波增宽与急性心肌缺血所致的静息膜电位负值减小相关的局部和透壁性除极延迟有关8-10。而急性心包炎患者无QRS增宽可能与心包炎仅累及心脏外膜，不伴内层心肌除极延迟有关9。STEMI患者缺血极早期出现动作电位时程缩短，表现为缺血区域QT间期的缩短11，QT间期离散度增大6。而急性心包炎患者由于弥漫性心外膜受累，不会引起QT间期离散度增大6。
值得注意的是，急性下壁STEMI患者如果下壁导联PR段压低≥1.2mm往往提示预后不佳：易于发生房室阻滞、室上性心律失常和心脏游离壁破裂12。而此病例患者预后良好可能与其接受及时再灌注治疗有关。
表现为ST段抬高的早复极综合征也常常出现多个导联PR段下移伴ST段抬高，aVR导联ST段压低13。然而，该综合征通常没有症状和心包摩擦音等体征。图3为一例早复极综合征患者的心电图表现。红色心电图示窦性心律，下壁和V3-V6导联P波有切迹以及PR段的压低，aVR导联PR段轻度抬高伴ST段下移，下壁导联QRS终末部切迹伴ST段抬高，V4-V6导联QRS终末部切迹伴ST段抬高。淡蓝色的心电图为10个月前记录，心电图特点无明显变化。
图3早复极综合征患者心电图表现
4.总结
回旋支急性闭塞可以导致多个导联ST段抬高、一过性PR段压低及aVR导联ST段压低。胸痛患者即使出现典型心包炎心电图改变，也应考虑STEMI的可能性，以避免误诊、不必要的检查和不恰当的治疗方案。ST段抬高所在的导联QRS波增宽以及QT间期缩短这一新发现有助于鉴别STEMI和急性心包炎。
参考文献
[1]ZhanZQ,NikusK,BirnbaumY.AnnNoninvasiveElectrocardiol.;00:e.