新发左束支阻滞的心电图特点
连冒星*郭继鸿
医院
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新发左束支阻滞（leftbundlebranchblock，LBBB）在临床很常见，常有因可循。常见的有缺血因素如急性心肌梗死，近年来机械性因素导致的新发LBBB逐年增多，常见原因有经导管主动脉瓣置换术、射频消融术等。另外，近年来发现少数患者的新发LBBB可以胸痛为症状孤立出现。本文报道10例三种不同病因的新发左束支阻滞，旨在探讨不同类型新发左束支阻滞的心电图特征。
资料与方法
1临床资料
收集医院心脏中心年1月到年12月确诊为新发左束支阻滞的患者10例，其中男6例、女4例，年龄65±11岁，既往均无心脏传导阻滞病史。
（1）诊断标准LBBB的诊断标准参照年AHA/ACCF/HRS心电图指南推荐的标准[1]：
①QRS时限＞ms；
②I、aVL、V5、V6呈R型，R波宽阔有切迹；
③ST段和T波的方向与QRS波群方向相反。新发LBBB是指24h内新产生的LBBB[2]。
（2）临床特征急性冠状动脉急性闭塞伴新发LBBB6例，经导管主动脉瓣置换术后新发LBBB2例，新发疼痛性LBBB2例。
2.方法
（1）计算所有患者新发LBBB心电图胸导联QRS波群最深的S波振幅比最大T波的振幅（不一定在同一胸导联）即maxS/T指数。
（2）计算所有患者新发LBBB心电图的Tp-Te间期（T波顶点至T波终点的时间间期）。
（3）比较得出三种类型新发LBBB患者的maxS/T平均值及Tp-Te间期平均值。
S波、T波振幅及Tp-Te间期由2名心电图室主治及以上职称医师双盲进行阅读和测量。S波振幅的测量：以等电位线为基准，测量至S波的波谷，T波振幅的测量是以等电位线为基准，测量至T波的波峰。Tp-Te的要点是确定T波的顶点（Tp）和终点（Te），Tp容易确定，即直立T波的最高峰上缘垂直与等电位线上缘的交点，Te是下降支与等电位线的交点。
结果
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）新发LBBBmaxS/T平均指数2.3，Tp-Te间期平均为75ms（图1C）；急性心肌梗死新发LBBBmaxS/T平均指数1.7，Tp-Te间期平均为95ms（图1B）；新发疼痛性LBBBmaxS/T平均指数1.4，Tp-Te间期平均为60ms（图1A）。所有患者maxS/T指数均符合ShvilkinA等学者于年提出的新发LBBB的诊断标准，即maxS/T＜2.5。以下是各种新发LBBB典型病例的胸导联心电图。
通过比较可以发现，经导管主动脉瓣置换术后新发LBBB的maxS/T指数最大，Tp-Te间期居中；急性心肌梗死伴新发LBBB的maxS/T指数居中，Tp-Te间期最大；新发疼痛性LBBB的胸导联maxS/T指数最小，Tp-Te间期平均值最小。由于样本量较小，不足以说明三组患者之间的区别，但为不同类型新发左束支阻滞的鉴别提供了一个提示点，特别是为以胸痛为主要症状的新发左束支阻滞即急性心肌梗死伴新发左束支阻滞与新发疼痛性左束支阻滞心电图特征的对比研究提供了一个方向。在以后的研究中可通过META分析等方法大规模比较三种类型新发LBBB的胸导联maxS/T指数及Tp-Te间期，有可能会得出一个重要的结论，为胸痛患者的诊断与治疗提供一定的帮助。
讨论
新发LBBB原因多见，新发LBBB在急性心肌梗死患者中占有一定比例。而急性心肌梗死患者合并新发LBBB时漏诊心肌梗死较为多见，这是因为LBBB引起的异常Q波及ST-T改变，掩盖或抵消了心肌梗死引起的改变。因此，在存在新发LBBB的情况下诊断急性心肌梗死仍然是一个挑战。而急性心肌梗死伴新发LBBB常意味着梗死面积大，范围广，预后不佳。对初学心电图工作者来说，急性心肌梗死伴LBBB时，如何判断LBBB是否为新发有一定困难，而新发疼痛性LBBB与急性心肌梗死症状相似，鉴别起来更加有难度。急性心肌梗死合并LBBB一直没有公认的心电图诊断标准。因而，判定一份心电图中的左束支阻滞是否为新发生、区分不同病因的新发LBBB，特别是对具有胸痛症状的患者来说，显得格外重要。
左束支的解剖生理学特征：左束支主干短宽，走行于室间隔左侧心内膜下，LBB具有较强的抗缺血能力，其分支包括左前分支、左后分支、中隔支。左前分支，位置表浅，细长分布呈扇形。主要支配左室前乳头肌、前壁、高侧壁及室间隔前半部，邻近左室流出道，并由冠状动脉左前降支（LAD）间隔穿支供血，易缺血发生损伤；左后分支粗大，主要分布于左心室后乳头肌壁、下壁及室间隔后半部，由右冠状动脉（RCA）后降支及左回旋支远段分支供血；中隔支由前后分支夹角发出，或由各分支高度交叉的分支网集合而成，并主要由LAD供血。左束支多支供血，主干短宽，且较平均地分为前中后3个分支，有效减少了单位面积所承受的左室高压状态而不易发生阻滞。LBBB的除极分为三个部分，前三分之一为右心室除极，中间三分之一为间隔部除极，最后三分之一为左心室除极，由于间隔除极缓慢造成了QRS波群的顿挫。
现行指南中没有针对新发或陈旧性LBBB明确的诊断标准，如果有患者既往的心电图，则可以简单判断出新发或是陈旧性的LBBB，不幸的是，多数患者既往心电图未能好好保存，或者既往未行心电图检查。ShvilkinA等学者于年在HeartRhythm中提出，取胸导联中QRS波群最深的S波振幅比最大T波振幅（不一定在同一胸导联），若maxS/T＜2.5可以初步判定为新发LBBB[2]。
当通过maxS/T指数及Tp-Te间期鉴别有困难时，还可从其他角度进行区分。近期有研究指出，碎裂QRS波（fQRS）是预测LBBB是否存在冠心病的一种简单、易行、有效的方法，是冠心病的独立预测因子，fQRS的形成可能与心肌缺血、瘢痕形成或纤维化有关[3]。此外还有学者发现，在急性心肌梗死的情况下，LBBB患者T波波峰到T波终止时间（即Tp-Te间期）延长，QT、JT、QTc、JTc间期无明显差异。Tp-Te间期85ms对急性心肌梗死与无急性心肌梗死的敏感性为91%，特异性为45%，Tp-Te＞ms敏感性为76%，特异性为66%[4]。此外，国外有研究者比较了Smith标准与Sgarbossa标准，发现Smith法则在诊断急性ST段抬高型心肌梗死方面具有较高的特异性，能更准确地识别新发LBBB患者的急性病灶[5]。LBBB中QRS的增宽会导致QT错误的延长，而QT延长是心脏死亡的独立危险因素，有学者研究出了存在LBBB时计算正确QT间期的公式，方法操作简单，易于临床应用[6,7]。
年有学者首次报道了冠状动脉造影正常的以胸痛为主要症状的左束支阻滞[8]，并在年被命名为疼痛性LBBB综合征，即在没有心肌缺血的情况下，与间歇性左束支阻滞（LBBB）相关的胸痛综合征[9]。疼痛性左束支阻滞的主要表现为：①伴随着LBBB的发展而突然发作的胸痛；②症状的缓解与LBBB的缓解同时出现；③LBBB前后12导联心电图正常（偶尔可见T波倒置，为心脏记忆所致）；④左室功能正常。希氏束起搏是近年来研究的热点，有研究表明希氏束起搏对疼痛性左束支阻滞治疗有效[10,11]。
近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）及射频消融术逐年增多，由此带来的并发症日益显现，常见的心脏传导系统异常有新发LBBB，有学者探讨TAVR术后新发LBBB的发生率、预测因素及临床影响，发现TAVR术后4.6%的患者发生了新发LBBB，随访一年发现，新发LBBB虽然对全因死亡率无显著影响，但与心力衰竭事件增多有关[12]。研究还发现，目前TAVR正在扩大到更年轻的人群，TAVR诱导的新发LBBB与较差的心脏逆向重构有关。鉴于此，应尽一切努力防止TAVR诱导的LBBB[13]。最新的研究指出，对于新发LBBB相关的特发性非缺血性心肌病患者，早期CRT植入更有利于心脏重塑。延迟CRT可能会错过逆转进展性心肌损伤的关键时期[14]。
新发LBBB与陈旧性LBBB的区分仍然是一个难点，寻找新发LBBB的不同病因更是难上加难。除本文报道的三种病因外，尚有其他原因引起的新发左束支阻滞。在以后的临床研究中，可收集更大样本的新发左束支阻滞心电图，并仔细观察其特征，以更好地区分不同类型的新发左束支阻滞。
版权临床心电学杂志
分享者---杨林茂
我是医生志愿者—杨林茂心血管内科副主任医师；
医院副院长；
四川省中医药学会心衰专委会委员；
四川省中医药学会重症医学专委会委员；
遂宁市医学会心血管内科专委会委员；
遂宁市医学会重症医学专委会委员；
本科学历、农工民主**员、遂宁市*协委员。长期从事心内科临床工作，曾在华中科技大学同医院等医院进修学习。擅长冠心病、心衰、高血压、心律失常等心血管疾病的诊治。
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