指南丨图解ESCCCS指南1从自然 - 心肌缺血治疗

TUhjnbcbe - 2021/1/13 2:15:00

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在刚刚闭幕的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，慢性冠脉综合征（CCS）指南重磅公布。这篇指南是一次理念上的重大跨越，把一种临床表现更新为一种病理状态，强调根据冠心病的临床表现可以分为急性冠脉综合征（ACS）或CCS，CCS是排除急性冠状动脉血栓形成的所有冠心病临床情况。本文将以图解的形式，从CCS自然病程、人群、诊断和治疗几方面予以总结。

一.CCS自然病程

CCS自然病程见下图。指南强调疾病全程管理理念，将CCS的病程分为三个时期，即临床前期（亚临床阶段）、近期诊疗期（新确诊或PCI术后一年之内的患者）、长程诊疗期。CCS时期，患者的疾病负担依然很重，长程诊疗期特别强调危险因素的控制、生活方式的调整、药物治疗，以及存在大面积心肌缺血所带来的高风险。如果危险因素控制不足，可能再次发生ACS。

图1.CCS病程。

二.CSS人群

CCS包括以下6类人群。

　　（1）疑似冠心病，伴稳定性心绞痛症状和/或胸闷；

　　（2）新发心衰或左室功能不全，可能为冠心病；

　　（3）ACS或冠脉血运重建后1年，无症状或症状稳定；

　　（4）初诊或血运重建后1年；

　　（5）怀疑血管痉挛或微血管病变导致的心绞痛；

　　（6）筛查时发现的无症状冠心病患者。

　　图2.CCS人群。

三.CSS六步诊断法

指南建议CCS的诊断包括以下六大步骤。
　　第1步：评估症状和体征，确定可能存在不稳定型心绞痛或其他形式ACS的患者。
　　第2步：在没有不稳定性心绞痛或其他ACS的患者中，评估一般状况和生活质量。评估可能影响治疗决策的合并症，并考虑症状的其他可能原因。
　　第3步：评估左室功能。
　　第4步：估计冠脉狭窄可能性。
　　第5步：在上一步基础上，根据冠心病概率的高低决定检查项目。如果概率较高，就应接受心肌缺血检查；如果概率较低，就接受形态学如CTA方面的检查。如果排除冠心病，应该积极进行其他原因的检查。
　　第6步：确认冠脉狭窄后，确定患者的事件风险。根据以上检查和评估结果制定合适的治疗方案，包括血运重建和积极的药物治疗。CCS指南尤其强调改善生活方式的重要性，建议贯穿疾病全程。
　　图3-1.六步诊断法。
　　图3-2.六步诊断法。

简言之，首先评估症状，进行相应的检查，如果是不稳定心肌缺血，按照ACS指南处理。其次要考虑合并症和生活质量，然后进行心电图、血生化、放射性检查和超声心动图检查。当心功能下降（LVEF50%）时，按照心衰原则处理。

四.选择有创或无创检查

对于疑似冠脉狭窄的有症状患者，可以选择以下三种检查方法，即无创检查、冠脉CT或冠脉造影。对于冠脉狭窄可能性低，能获取高质量图像、有意愿了解冠脉情况和没有冠心病病史的患者，首选冠脉CT。对于冠脉狭窄可能性高，有可能进行血管重建以及可能需要评价存活心肌的患者，应进行无创心肌缺血评估。可能为严重冠脉狭窄、药物治疗无效、体力活动受限的典型心绞痛和运动试验提示高危、左室功能障碍者，建议行冠脉造影。

图4.有创和无创检查。

五.验前概率（PTP）

指南给出了欧洲国家的验前概率，主要指标包括胸痛性质（典型心绞痛、非典型心绞痛、非心绞痛）、性别和年龄这三个指标。但考虑到我国国情与欧洲可能有很大不同，临床医生应更多要考虑患者的年龄、家族史、危险因素以及实验室检查结果。

　　图5.验前概率。

六.评估冠心病的可能性

下图说明经检查后冠心病的可能性范围。红色表示经检查可纳入冠心病的可能性范围，绿色表示经检查后可排除冠心病的可能性范围。（A）参考标准是冠脉造影，（B）参考标准是血流储备分数。

　　图6.冠心病临床可能性范围。

来源

ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes.EurHeartJ,:00,1-71.

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