心室附壁血栓是急性心肌梗死后的常见并发症，与脑血管和四肢血管血栓栓塞有关。心室附壁血栓的早期检出、及时预防与治疗意义重大。年美国心脏病学会STEMI管理指南推荐口服抗凝剂（OAC）联合两种抗血小板治疗（DAPT）预防左心室血栓形成。近年来研究显示一种抗血小板药物联合口服抗凝剂方案预防血栓的效果与三联抗栓（DAPT+OAC）相似，但出血的风险明显降低。因此，心肌梗死后心室附壁血栓的优化抗栓策略需要再认识。
作者：侯建*贾绍斌
单位：医院
心室附壁血栓的发病机制
血液高凝、内皮细胞损伤、血流淤滞在心肌梗死后附壁血栓的形成中扮演着重要角色。心肌组织坏死导致心室运动功能障碍，心室局部血流淤滞。有趣的是，在应激性心肌病中同样存在心室收缩功能障碍，几乎没有患者接受抗凝药物治疗，然而心室附壁血栓的发生率仅为1%。因此我们推测，除了心室运动功能障碍，疾病的原发病因及心肌基质与附壁血栓的发生紧密相关。内膜下组织损伤激活炎症，组织胶原暴露诱发血小板的黏附、聚集，启动凝血瀑布反应，进而血栓形成。心室附壁血栓是由纤维蛋白、血小板和红细胞组成的混合物。有研究报道心肌梗死后高凝状态最长可以持续6个月。
诊断方法
经胸超声心动图（TTE）应用广泛、价格低，是检测左心室血栓首选方式，特异性高（98%），但敏感性低（仅35%）。与TTE相比，对比剂增强TTE的特异性不变，敏感性提高至64%。因心尖部显示不清，经食管超声心动图应用受限。心脏磁共振（CMR）检测左心室血栓的敏感性为88%，特异性为99%。以上检查方式必要时可联合使用。对于左室心尖部血栓高危人群（如梗死面积较大或前壁心肌梗死或接受延迟再灌注的患者）应在入院后24小时内接受TTE检查。如果出现以下情况：①左心室心尖部显示不清；②前壁或心尖部室壁运动异常；③心尖部室壁运动评分高，应该考虑行对比增强TTE或CMR检查（视当地医疗条件而定）。
预防
年美国心脏病学会STEMI管理指南推荐，STEMI伴随前壁心尖运动异常的患者使用口服抗凝药物（推荐级别为Ⅱb）。年美国卒中协会推荐伴随短暂性脑缺血（TIA）、缺血性卒中的前壁心尖运动异常的急性前壁心肌梗死患者口服抗凝药物3个月（Ⅱb）。年欧洲心脏病学会STEMI指南关于心肌梗死后附壁血栓的预防策略没有给出明确推荐。截止目前，没有随机对照试验（RCT）评价口服抗凝药物（OAC）预防心肌梗死后心室血栓的安全性和有效性。支持上述指南推荐的研究证据都来自于观察性研究。年一项荟萃分析报道，急性心肌梗死后合并附壁血栓的患者发生系统栓塞的概率是不伴附壁血栓患者的5.5倍，使用抗凝药物治疗后栓塞事件概率下降68%。然而此荟萃分析存在明显不足，纳入的研究开展时间较早，当时没有序贯使用DAPT及有效的血运重建治疗，且未报告抗凝治疗相关的出血并发症。
近年来评价心肌梗死后使用口服抗凝剂有效性和安全性的RCT带来了更多的证据。APPRAISE-2试验中，在急性冠脉综合征患者中，阿哌沙班（5mgBID）联合DAPT抗栓并没有减少主要的心血管不良事件，同时增加出血风险。ATLASACS-TIMI51试验，急性心肌梗死患者使用利伐沙班联合DAPT治疗，心血管复合死亡率降低，但出血风险增加。有趣的是，利伐沙班（2.5mgBID）联合阿司匹林、氯吡格雷的三联抗栓方案与安慰剂组比较显著降低全因死亡率。
治疗
年美国心脏病学会STEMI管理指南推荐，STEMI合并无症状左室血栓的患者在DAPT标准治疗的基础上使用华法林3个月，使INR维持在2.0～2.5。年美国卒中协会卒中预防指南推荐华法林3个月，使INR维持在2.0～3.0。年欧洲心脏病学会STEMI管理指南推荐，如果明确有左室附壁血栓，应在标准DAPT治疗基础上加用口服抗凝6个月，同时定期复查心脏超声和检测出血相关指标（本推荐缺少相关前瞻性RCT资料）。
截止目前，对于ACS合并左室血栓的患者，还没有对比单一抗血小板药物联合OAC的两联方案与三联抗栓方案（DAPT+OAC）在这一患者人群中有效性和安全性的RCT资料。RE-DUALPCI研究纳入例合并房颤且接受PCI治疗的冠心病患者，比较达比加群（mg，BID）联合P2Y12抑制剂的两联方案与三联抗栓（阿司匹林+P2Y12抑制剂+达比加群）方案，结果显示两联方案显著降低出血风险且不增加血栓事件。截止目前，比较三联抗栓方案与两联抗栓方案优劣的研究证据尚不够充分，仍需样本量更大、随访时间更长的临床研究进一步探讨。
确诊心肌梗死后左室附壁血栓的患者，考虑到脑栓塞和外周动脉栓塞的风险，应尽早开始使用口服抗凝药物。我们建议在使用华法林的同时接受胃肠外抗凝，直到华法林INR值达标（2.0～3.0）24小时。如果使用达比加群或依度沙班口服抗凝，需肝素抗凝重叠5天。然而利伐沙班和阿哌沙班不需要桥接抗凝。
目前的证据表明：对于确诊心肌梗死后附壁血栓的患者，P2Y12抑制剂联合华法林（INR2.0～3.0）治疗出血的风险低于三联抗栓。鉴于华法林存在与饮食及其他药物的相互作用及需要频繁监测INR值的缺点，新型口服抗凝剂是更好的选择。在联合抗栓治疗中，氯吡格雷优于阿司匹林和其他P2Y12拮抗剂。在REDUALPCI研究中，达比加群联合替格瑞洛方案与达比加群联合氯吡格雷方案相比，前者出血风险更高，复合终点事件更多。对于再发心肌梗死或支架血栓倾向高的患者，可以考虑短时间三联抗栓方案（1个月）。对于接受三联抗栓治疗的患者，常规使用质子泵抑制剂降低消化道出血的风险是合理的。
新型口服抗凝剂
维生素K拮抗剂华法林存在起效缓慢，需要定期检测，治疗有效窗口窄且与多种食物药物相互作用的缺点。新型口服抗凝剂因抗凝效果确定、出血风险低，受到了已确诊或者可疑心室附壁血栓患者的青睐。左室血栓的形成和左心耳血栓的形成机制相似，均发生在慢血流、低剪切力的环境中，而机械瓣膜引起的血栓主要由接触途径介导。考虑到新型抗凝剂对房颤和静脉血栓有很好的治疗效果，我们推测其对心室附壁血栓有治疗效果。目前已有几个心室附壁血栓使用阿哌沙班、利伐沙班和达比加群治疗的病例报道。美国卒中学会卒中预防指南推荐低分子量肝素、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班可以替代华法林，用于心肌梗死后附壁血栓患者或左室射血分值小于40%合并室壁运动异常患者的治疗（推荐证据级别ⅡC）。
总结与展望
左室附壁血栓形成是急性心肌梗死的严重并发症之一，早期检出心室附壁血栓是及时应用预防系统性栓塞措施的前提。左室附壁血栓最佳筛查方法、随访筛查频率、栓塞预防方案选择以及心肌梗死后左室血栓治疗策略仍存在不确定性。由于RCT数据缺乏以及现有研究结果的差异较大，临床实践中仍主张根据患者具体情况，采取个体化治疗方案。目前正在开展的相关临床研究将为探索最佳治疗方法提供新的证据。
内容精选自：张健教授、陈义汉院士主编《心脏病学实践》。
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