核素心肌灌注显像（myocardialperfusionimaging，MPI）是公认的诊断冠心病和冠心病危险分层准确的无创伤性影像技术[1]。MPI分为静息和负荷两种，静息MPI时由于冠状动脉自身调节和代偿，多数冠心病患者静息时心肌血流无明显异常，所以需要通过负荷试验MPI来诱发冠心病患者因冠状动脉储备功能异常所致心肌血流减低，这也是医师通常将静息MPI和负荷MPI相结合来诊断冠心病和冠心病危险分层的原因。在负荷MPI时，首先需要进行心脏负荷试验，达到负荷试验标准注射心肌灌注显像剂后方才进行负荷MPI，因此，负荷试验是MPI诊断冠心病和冠心病危险分层的重要环节。
心脏负荷试验心脏负荷试验有两类，一类是生理负荷试验，例如运动负荷试验（exercisestresstesting）；另一类是药物负荷试验（pharmacologicstresstesting）。虽然运动负荷试验是最理想的负荷试验方式，但临床实践发现，约有50％的门诊患者和75％的住院患者，包括约30％的患者（＜75岁）以及约50％（≥75岁）的患者达不到运动量，而研究发现次极量运动容易低估心肌缺血的程度和范围[2]。因此，对于不能充分运动和因非心脏原因或受生理因素限制而无法运动的患者，药物负荷试验是一种有效的替代方法。美国每年行负荷MPI检查的数量约一千万，其中使用药物负荷的占50％[2]。
通常药物负荷试验根据使用药物的种类不同分为：扩血管型药物负荷试验及氧耗型药物负荷试验。扩血管型药物负荷试验主要通过特殊药物与心脏特异性受体A2a结合，导致冠状动脉扩张，正常冠状动脉血流比基础水平增加3～5倍，而狭窄的冠状动脉扩张有限或不扩张，这种正常与狭窄冠状动脉间的血流不均衡以及狭窄冠状动脉所供血的心肌出现低灌注可被MPI探测到。氧耗型药物负荷试验是β肾上腺素能受体激动剂，通过正性变时及变力作用增加心肌耗氧量，实际上其诱发心肌缺血的机理与运动负荷试验相似。国内研发的具有自主知识产权的氧耗型药物去甲乌药碱用于药物负荷试验也显示出良好的诊断效能和安全性[3]。
与运动负荷MPI相比，药物负荷试验通常需要结合MPI或心脏超声应用于冠心病诊断和预后判断。药物负荷试验尤其是应用血管扩张剂药物负荷试验后，冠状动脉扩张所致血流量增加大于运动负荷，理论上药物负荷MPI诊断冠心病的灵敏度高于运动负荷MPI，但该结论临床上尚未证实，这可能由于核素心肌灌注显像剂在心肌高血流灌注状态下不能准确反映其灌注水平的原因。药物负荷（血管扩张剂）试验中出现的胸痛等症状不能与心肌灌注异常相联系，而运动负荷试验相反。运动负荷MPI能否得到准确的诊断结果取决于患者是否达到极限运动量，这对有些患者来说比较困难，相对而言，药物负荷试验中冠状动脉血流的变化更易预测[4]。抗心肌缺血治疗可能会严重影响运动负荷MPI的结果，也就是说可能出现假阴性，但抗心肌缺血治疗对药物负荷MPI的影响并不确定。尽管如此，无论药物负荷试验或是运动负荷试验，其结合MPI诊断冠心病的准确性并无明显差异。
对于可以运动的低危冠心病患者可以选择运动负荷试验。但对于特殊类型冠心病患者如如果患者不能完成足够的负荷量，在无扩张血管药物负荷试验的禁忌证时，则可选择扩血管药物负荷试验，对于扩血管药物的选择，由于腺苷具有半衰期短、副作用消失快的优点，临床上较双嘧达莫更为常用。对于不能运动且对扩血管药物有禁忌证的患者，应考虑多巴酚丁胺负荷试验。但多巴酚丁胺有更复杂的副作用，有时难于处理其并发症，只有对扩血管药物有禁忌证或接受抗心肌缺血治疗的患者才采用，例如患者有哮喘或慢性阻塞性肺疾病等。
病例例如如下病例：患者男，67岁，以“活动后胸痛半月”为主诉来我院就诊。半月前，患者日常活动时即可出现胸痛症状，持续3-5分钟，休息后可缓解，无法进行体力活动。来我院就诊后，为明确患者胸痛症状与冠脉狭窄相关性，及评估心肌缺损程度，拟给予行静息MPI及负荷MPI检查。然而，该患者心绞痛发作频繁，且影响日常活动，无法耐受运动负荷检查，故给予行药物负荷MPI检查。检查结果：静息及药物负荷心肌灌注显像示1、左室下壁基底段心肌小面积梗塞，后侧壁及余下壁中等面积中-重度缺血；2、未见明显一过性缺血性心室扩张。图像如图1、图2。最终，该患者冠心病确诊，择期行冠脉支架治疗以改善症状。
对于安全性，国内外的临床实践表明，药物负荷试验总体评估非常安全，严重并发症（心源性死亡、心肌梗死、室颤）的发生率很低，约为0.05％～0.％[5]。尽管如此，对于每一位受检者而言，仍然有发生意外的风险，因此，必须严格掌握药物负荷试验的适应证、禁忌证和试验终止指征，试验过程中要密切监测患者的心电图、血压等变化，准备好相应的抢救设备和药品，一旦出现严重并发症，及时进行抢救处理。
参考文献
[1]中华医学会核医学分会,中华医学会心血管病学分会.核素心肌显像临床应用指南()[J].中华心血管病杂志,,47(7):-.[2]AlanRozanski,DanielS.Berman,AmiE.Iskandrian.Theimperativetoassessphysicalfunctionamongallpatientsundergoingstressmyocardialperfusionimaging[J].JournalofNuclearCardiology,(prepublish).[3]Thediagnosticandprognosticvalueofnear-normalperfusionorborderlineischemiaonstressmyocardialperfusionimaging.[J].Journalofnuclearcardiology:officialpublicationoftheAmericanSocietyofNuclearCardiology,.[4]StuijfzandWijnandJ,vanRosendaelAlexanderR,LinFayY.StressMyocardialPerfusionImagingvsCoronaryComputedTomographicAngiographyforDiagnosisofInvasiveVessel-SpecificCoronaryPhysiology:PredictiveModelingResultsFromtheComputedTomographicEvaluationofAtheroscleroticDeterminantsofMyocardialIschemia(CREDENCE)Trial.[J].JAMAcardiology,.[5]DunnTSean,HageFadiG.Stressmyocardialperfusionimaging:Canwetelltheresultswithoutdoingthetest?[J].Journalofnuclearcardiology:officialpublicationoftheAmericanSocietyofNuclearCardiology,.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇