室性早搏提示急性下壁心肌梗死一例
陆传新，沈彬，林晓耘，蒋逸风
1病例资料
患者，男性，９２岁，发作性心慌半天入院。
２０１４年３月１８日晚间出现心慌，无明显胸痛、胸闷。
３月１９日入院时仍感心慌。既往有冠心病、高血压、糖尿病史；
２０１４年１月门诊心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，Ⅲ导联呈ＱＲ型，ａＶＦ导联呈ＱＲ型，ａＶＲ导联ＳＴ段抬高０．０２ｍＶ，Ｖ３～Ｖ６导联ＳＴ段压低０．０２～０．０５ｍＶ。
入院时查体：血压１１５／７５ｍｍＨｇ，双肺可闻及湿啰音，心率９２次／ｍｉｎ，心律不齐，可闻及早搏，有时呈二联律，腹软，无压痛，双下肢水肿。
心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，Ⅲ、ａＶＦ导联呈ＱＲ波，ａＶＲ导联ＳＴ段抬高０．０２ｍＶ，Ｖ３～Ｖ６导联ＳＴ段压低０.０５～０．１５ｍＶ；室性早搏Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联呈ＲＳ型、ＳＴ段抬高０.１５～０．２ｍＶ，Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ２～Ｖ３导联ＳＴ段压低０．０５～０.２ｍＶ。
心电图诊断：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，频发室性早搏，急性下壁心肌梗死。
入院后查：Ｂ型钠尿肽前体II７４２ｎｇ／Ｌ；肌红蛋白２０６．８μｇ／Ｌ、肌钙蛋白Ｉ８．９μｇ／Ｌ、肌酸激酶同工酶３５．７μｇ／Ｌ。
临床诊断：
（１）冠心病、急性下壁心肌梗死、频发室性早搏、Ｋｉｌｌｉｐ３级；（２）高血压（极高危）；
（３）２型糖尿病。患者拒绝行冠状动脉介入诊治。遂给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、改善心功能等对症治疗，后症状缓解。
３月２１日复查肌红蛋白、肌钙蛋白Ｉ、肌酸激酶同工酶均恢复正常；心电监护未再出现室性早搏。心电图示窦性心律，完全性右束支传导阻滞，ａＶＲ导联ＳＴ段抬高０.０２ｍＶ，Ｖ３～Ｖ６导联ＳＴ段压低０．０５～０．１５ｍＶ。
2讨论
持续性心绞痛症状、心电图的特征性动态改变以及心肌损伤标志物升高，是诊断急性心肌梗死的重要依据。而对于不具备上述典型特征的急性心肌梗死患者，早期做出正确的诊断并及时治疗，就显得尤为重要。本例为高龄、糖尿病患者，发生心肌梗死时对疼痛刺激的反应较差，缺乏典型的胸痛、胸闷症状，心电图窦性搏动显示的ＱＲＳ波群缺乏急性心肌损伤的典型表现，故初诊时易忽略心肌梗死的诊断。
本例患者心慌，心电图则提示频发室性早搏。虽然室性早搏是临床最常见的室性心律失常，可见于各种疾病以及运动、应激等，正常人群亦可以出现无病理意义的室性早搏，缺乏特异性。但是对于高龄患者，特别是合并有心脑血管疾病、糖尿病者，新发室性早搏常常提示心脑血管疾病加重，应深究其因，不容忽视。
心肌梗死时窦性搏动下传的ＱＲＳ-Ｔ波能反映缺血引起的异常电活动。同样室性早搏时的ＱＲＳ-Ｔ波群形态也可因心肌的病变而发生改变。个别患者发生急性心肌梗死时，窦性心搏的心肌梗死图形可以不典型，但室性早搏可呈典型心肌梗死改变。有学者指出室性早搏诊断心肌梗死时心电图表现是［１］：（１）当室性早搏的ＱＲＳ波群呈主波向上时，可伴有初始的Ｑ波，不论Ｑ波的波幅如何，均提示心肌梗死；
（２）室性早搏的ＳＴ段抬高，ＳＴ段方向与早搏的ＱＲＳ主波方向一致，ＳＴ段可弓背状或斜形抬高；
（３）室性早搏的Ｔ波变尖，双支对称。本例患者既往心电图显示ＩＩＩ、ａｖＦ有异常Ｑ波，Ｖ３～Ｖ６导联ＳＴ段压低。入院时心电图显示窦性心律各导联ＱＲＳ－Ｔ形态与既往心电图相似，未见明显新发缺血引起的异常电活动；虽然室性早搏ＱＲＳ-Ｔ不完全符合上述特点，但呈现明显ＳＴ段弓背向上抬高的心肌损伤变化，这一改变经心肌损伤标志物证实存在心肌梗死，有人认为可能与心肌缺血发生在心外膜下或仅有局灶性梗死有关［２］，但也有报道室性早搏亦能揭示大面积急性心肌梗死［３］。因此，对于合并有糖尿病的高龄患者，仅室性早搏引起的心慌症状，应高度警惕发生心肌梗死，仔细阅读心电图，即使室性早搏ＱＲＳ形态未见Ｑ波，也要