缺血心电图拇指法则 - 心肌缺血治疗

TUhjnbcbe - 2021/1/11 0:35:00

缺血心电图拇指法则冠心病心肌缺血心电图受多种因素的影响，使心电图的表现有时十分隐袭，可引起漏诊。心肌缺血心电图的拇指法则是美国著名心脏病和心电学者MarriottHJ于年提出的一种快速识别急性心肌缺血心电图的新方法。[定义]绝大多数正常人心电图V1导联的T波倒置，这是T波方向与同导联QRS波主波方向相同的结果。当V1导联T波直立，又能排除患者存在左室肥大和左束支阻滞时，则是急性心肌缺血的一个心电图表现。以该理念为起始，凭借医生的经验，再结合其他的心电图改变进行综合分析时，则能快速识别出已经发生的急性心肌缺血，这一方法称为拇指法则（ruleofthumb）。[心电图特征]（1）V1导联T波直立：尤其是新出现的直立或高大的T波，或者呈先正后负型直立；（2）V2、V3导联T波直立或双相：部分患者可在V2、V3导联出现与V1导联相同的T波改变；（3）其他可能出现的改变：①V1导联T波倒置，ST段及J点抬高；②V1导联T波直立，ST段上斜型抬高及J点抬高；③V1导联T波直立，ST段上斜型抬高；④V1导联T波直立，ST段显著的上斜型抬高，J点抬高不明显；⑤V1导联T波对称性倒置。[发生机制]正常时，心前区导联的R波有逐渐递增的特点，T波也具有这种渐进性。心肌缺血时，心肌的除极及复极均可发生病理性改变，可使心前区导联出现T波渐进性失衡（LossofPrecordialT-WaveBalance），使V1导联的T波变为直立或双相，是急性心肌缺血的表现。[临床评价]①拇指法则简单而重要：多数情况下，V1导联T波直立并非是非特异性改变，而是急性心肌缺血的心电图早期表现，但需排除患者系左室肥大和左束支阻滞引起的T波直立。当V1导联T波直立而又伴有胸痛等心肌缺血症状时，临床意义将更大，有可能很快发展为急性心梗（图1）；图1患者男、24岁，突发胸痛时记录的心电图（A）及4天后心电图（B)②拇指法则的诊断：Manno等认为，V1导联T波直立是回旋支或右冠脉病变引起。当这种T波的“异常”改变波及到V2、V3导联时，则是前降支近端病变的特异性诊断指标；③诊断的特异性强：Marriott等认为，V1导联T波直立且高于V6导联T波时，提示存在缺血性前壁和/或后侧壁心肌病变，诊断的特异性84%，假阳性16%；④V1导联T波直立的变异性改变：拇指法则的V1导联T波直立存在着变异，这些变异改变也容易被忽略而漏诊；⑤拇指法则与Wellens综合征在诊断心肌缺血时有异曲同工作用，二者有重叠也有不同。Wellens综合征常用于前降支冠脉病变的诊断，而拇指法则还有诊断其他冠脉病变的作用。

心电图拇指法则诊断急性心肌缺血１例

患者男，５３岁，胸痛２ｄ于２０１９年１０月４日来我院就诊，患者胸痛位于胸骨后伴有锁喉感及出汗，程度可以忍受，静息状态与运动过程中均有胸痛，每次发作持续时间约３０ｍｉｎ，共发作２次。既往有原发性高血压，长期服用尼群地平片，入院体格检查未见异常，入院心电图(当时无胸痛，图１)示:窦性心律，心率７５次/ｍｉｎ，Ｐ-Ｒ间期、ＱＲＳ波群、Ｑ-Ｔ间期均正常，Ｖ１导联Ｔ波(ＴＶ１)正负双向，先正后负，Ｖ２、Ｖ３、Ｖ４导联Ｔ-Ｕ融合，其他导联ＳＴ-Ｔ未见异常。肌钙蛋白ｃＴｎＩ０.０１３ｎｇ/ｍＬ，心肌酶:乳酸脱氢酶１３２ＩＵ/Ｌ，肌酸激酶７１Ｕ/Ｌ,肌酸激酶同工酶６.６ＩＵ/Ｌ，肌红蛋白３０.８ｎｇ/ｍＬ，心脏彩超示:左心房扩大,三尖瓣少量反流,二尖瓣环组织多普勒频谱ｅａ。次日患者出现胸痛，立即复查心电图(图２)示:ＴＶ１直立,余无明显变化，符合心电图拇指法则。考虑为急性心肌缺血,行冠状动脉造影检查(图３)示:左前降支近中段弥漫性狭窄约７０％~８５％,左回旋支全程弥漫性狭窄，最重处位于中段，狭窄约９０％，钝缘支开口狭窄约９０％，右冠状动脉近中段弥漫性狭窄６０％~７０％，远段弥漫性狭窄７０％~９０％，后降支弥漫性狭窄７０％~８０％，术中分别于右冠状动脉远段、左回旋支近中段植入药物支架，术后当天及第２天复查心电图(图４、图５):ＴＶ１振幅明显减小。讨论急性冠脉综合征是胸痛最常见的原因，其心电图表现有时十分微小隐袭，容易漏诊。随着介入诊疗技术广泛应用，以往未被认知的心电图改变已成为诊断急性心肌缺血或急性心肌梗死的重要线索。心肌缺血心电图拇指法则是美国心脏病和心电学者Ｍａｒｒｉｏｔｔ于２００８年提出的一种快速识别急性心肌缺血心电图的新方法:临床怀疑急性冠脉综合征的患者，排除存在左心室肥大和左束支传导阻滞后，心电图出现胸前ＴＶ１直立是急性心肌缺血或损伤的心电图表现。我国学者刘元生详细解析了拇指法则的心电图特征，本文患者心电图ＴＶ１由无胸痛时的先正后负转为胸痛时直立，Ｖ２、Ｖ３导联Ｔ波一直直立，均符合拇指法则，提示存在心肌缺血。其发生机制是左后方的冠状动脉(回旋支、右冠状动脉及前降支)急性闭塞引起放置Ｖ１导联的右前区域的心室壁心外膜下心肌缺血，致ＴＶ１直立，特别是伴胸痛症状意义更大。Ｍａｎｎｏ等认为，ＴＶ１直立是回旋支或右冠脉病变引起，当这种Ｔ波的“异常”改变波及Ｖ２、Ｖ３导联时，则是前降支近端病变的特异性诊断指标。本文患者冠状动脉造影为三支病变，以回旋支病变最重，经ＰＴＣＡ＋ＳＴＥＮＴ术恢复ＴＩＭＩ血流３级，拇指法则与Ｗｅｌｌｅｎｓ综合征均可诊断心肌缺血。Ｗｅｌｌｅｎｓ综合征用于左前降支冠脉病变的诊断，而拇指法则不仅可以诊断左前降支，还可诊断其他冠脉病变，临床医生以及心电工作者在诊疗工作中如遇胸闷胸痛等症状而心电图不典型甚至貌似正常者，可通过观察心电图胸前导联尤其是ＴＶ１形态和振幅判断，以免漏诊误诊。来源于何轩　向芝青　王福*实用心电学杂志、临床心电学杂志

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