病例分享
年轻人下壁心肌梗死一例
作者：刘温华邓斌
临床资料
患者资料：患者男性，20岁。
主诉：因“反复胸闷半月，加重23小时”。
入院时间：-08-23
现病史：患者在8月23日上午9点打完篮球突发胸骨左缘压榨样疼痛，并向左肩背部放射，持续数小时不能缓解，伴有全身出汗及双上肢麻木；医院急诊，查心电图提示:II、III、aVF、V7~9导联ST段抬高0.3~0.6mV，I、aVL导联压低0.3~0.5mV(图1)，血压85/50mmHg(1mmHg=0.kPa)，入院诊断急性冠状动脉(冠脉)综合征?心肌炎?予以扩冠、抗凝及营养支持等治疗后无明显好转，遂于当日来我院急诊。
既往史：无特殊病史。
个人史：无吸烟饮酒史。
血液分析、生化全套检查示：
白细胞15.99×/L、中性粒细胞81.1%，肌酸激酶同工酶(CK-MB)U/L，肌钙蛋白I(CTnI)3ng/ml。
心电图示：
II、III、aVF、V7~9导联可见病理性Q波，ST段无明显抬高。
查体未见明显异常。
入院后行冠脉造影示:
冠脉成右优势型。右冠脉近中段见管状偏心狭窄，病变较长(约28mm)，最严重处约60%，病变远端见血栓影，管腔血流通畅，余冠脉未见异常。
心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流III级(图2)。因患者入院后已无再发胸痛，结合患者病变情况故未处理狭窄病变。术后多次复查心肌酶呈进行性下降过程。
8-25彩色超声心动图示：
左心房增大(38mm)，室壁运动节段性异常，二尖瓣关闭不全(轻度)，左心室收缩功能减低(42%)。
8-29复查:
CTnI17.ng/ml、CK-MB12U/L;住院期间查甲功五项、凝血四项、感染四项、B型利钠肽、血管炎三项、血液免疫五项、抗ENA抗体谱(可提取性核抗原)、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、血浆磷脂酶A2均未见异常。
追问患者既往病史，父母亲诉患者曾于6个月大小左右出现过发热多天，口腔及咽部黏膜有充血，手足出疹，主要在躯干部，斑丘疹，呈多形红斑样，当时住院治疗(具体诊治不详)。
讨论
川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，其可引起全身多系统受累，其中以冠脉损害最为严重，川崎病冠脉病变是指冠脉炎症性改变，可导致其解剖形态异常，包括冠脉扩张、冠脉瘤、冠脉狭窄和闭塞等。Szuki等从例川崎病中筛选出例做冠脉造影，例有病变，其中62例冠脉分支呈节段性狭窄占6.37%，主要是右冠脉，其次是左前降支、左回旋支。
该患者为青年男性，无危险因素，具有典型心肌缺血症状，心肌坏死标记物进行性升高，心电图变化典型，冠脉造影检查提示梗死血管为右冠脉，住院期间查冠脉造影以及感染四项、C反应蛋白、血管炎三项、血液免疫五项、抗ENA抗体谱，排除原发性的冠脉粥样硬化、继发性的贫血、心律失常等原因以及手术原因引起的急性心肌梗死，结合患者儿时较为典型的川崎病症状特征，考虑患者心肌梗死的原因最有可能为原发性的川崎病导致的冠脉局限性的偏心狭窄，由诱因引起急性血栓导致冠脉阻塞。
目前全球通用的心肌梗死定义并未涉及到川崎病冠脉血管所导致的心肌梗死，而该病例则可以一定程度上补充心肌梗死的又一病因，使得心肌梗死的定义更为完整和正确。
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参考文献
刘温华，邓斌.年轻人下壁心肌梗死一例.中国循环杂志.,30(3):.
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