01
引言
●冠状动脉慢性完全闭塞●
冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）是指心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流分级0级，时间超过3个月的病变，通常在冠状动脉造影时被发现（18.4％~52％）。冠脉CTO的患者往往会被建议行冠状动脉旁路移植术（CABG），但对于部分患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是血运重建的首选方式，尤其是那些预先的CABG和孤立的右冠状动脉CTO。CTO是未能成功实现血运重建的最常见原因，与完全血运重建相比，未能实现完全血运重建与不良临床预后相关。
目前国内冠心病介入冠脉解剖轻心肌状态和功能，忽略了心肌本身状况的评估。核素-心肌灌注显像，可以无创、直观而准确的告诉我们心肌缺血的范围、程度以及所可能累及的血管，还有冠心病的危险程度，这是它独特而不能被代替的独到之处。中国与西方国家相比，核素心肌显像临床应用方面的差距十分巨大，全面而准确地评估冠心病病变，医生不仅要重视心脏和冠脉的解剖，有条件的更要重视心肌状态和功能的检测及评估。
越来越多的证据表明，PCI治疗可使CTO患者临床获益，包括改善心绞痛症状，减少抗心绞痛药物的用量，改善运动能力，改善左心室收缩功能，减少心律失常的风险和改善患者的生活质量。
02
病例摘要患者，男性，62岁，因“反复活动后胸闷不适2年余”入院。患者2年前活动后出现胸闷气促，伴出汗，休息后未缓解，无恶心呕吐，医院就诊，考虑下壁心肌梗死，行冠脉造影，右冠植入2枚支架，术后规律服用抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善心脏重塑等药物，1月后患者再次出现胸闷不适，休息后好转，医院就诊，开通前降支近段闭塞处，行药物球囊扩张术，前降支远段闭塞段未开通。此后患者症状反复发作，服用硝酸甘油后缓解。1月前至我院行冠脉造影，右冠远段植入2枚支架，前降支中段起闭塞。此次入院为评估是否需要行前降支PCI。
既往高血压、糖尿病病史，血压、血糖控制一般。
体格检查:
查体：体温36.1℃，身高体重指数（BMI）24.4kg/m2，血压/69mmHg，神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率59bpm，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
实验室检查：白细胞、中性粒细胞分类、血红蛋白和血小板水平正常范围。血清电解质和肾功能基本正常，肌酐umol/L，心肌酶（CK、CK-MB和TnI）水平正常。空腹血糖4.89mmol/L，LDL-C2.45mmol/L。
心电图检查：窦性心律，心率59bpm。
影像学检查：
心超：LVIDd:64.5mm，EF（双平面法）:34%，左室侧壁、下侧壁、下壁三者的基底段运动正常，余左室壁活动弥漫性减弱，左室心尖部室壁变薄，厚约4.7mm，回声增强，向外膨出，范围约61.6*41.9mm，呈反常运动，影像诊断：1.左心肥大，左室壁节段性运动异常伴心尖部室壁瘤形成，左室收缩功能减低，左室舒张功能障碍Ⅱ级（左房压增高）2.轻度三尖瓣、二尖瓣反流。
无创心肌灌注显像（MPI）：静息显像：上午静息状态下静脉注入99mTc-MIBI8mCi，30min后进脂餐，1小时后行静息门控断层显像。运动负荷显像：下午在心电监护下做Bruce方案次极量踏板运动，当心率达到次/分时，即刻静脉注入99mTc-MIBI25mCi，继续运动3-5min，30min后进脂餐，1小时后行运动负荷门控断层显像。图像所见:1.静息显像左心室心腔大小为增大，形态正常。右心室心肌部分显影。负荷显像左心室心腔大小与静息显像相比无变化。2.负荷显像示左心室节段心尖部、前壁近心尖段、间壁近心尖段可见显像剂分布重度缺损，异常心肌灌注的范围和程度占左心室心肌的19%。静息显像示上述部位显像剂分布无变化，左心室存在固定性缺损占左心室心肌的19%。3.左室壁运动：以电影显示方式观察左室壁运动，见左心室心尖部反向运动，以静息显像为著。4.左室功能评价：静息显像：左室舒张末容积（EDV）:ml，收缩末容积（ESV）：ml，射血分数（EF）：28%。运动负荷：左室舒张末容积（EDV）:ml，收缩末容积（ESV）：ml，射血分数（EF）：19%。一过性缺血性扩张(TID)：0.99（大于1.22表示预后不佳）。影像诊断：1.左心室心尖部、前壁近心尖段、间壁近心尖段见心肌梗死。2.左心室心腔大小增大，无一过性缺血性扩张，左心室整体收缩功能减低；左心室心尖部反向运动。3.右室显影；4.左室静息EF减低，负荷EF减低。
根据心肌灌注显像检查结果，考虑本例患者缺血症状以CTO因素为主,那么是否有开通的价值呢？有没有存在冬眠心肌？
根据患者意愿，决定加做PET-FDG心肌代谢显像，来评估CTO开通的效果。结果如下：
心肌葡萄糖代谢显像：空腹状态下注射18F-FDG，后45-60min进行门控采集。
1、短轴断层（ShortAxis）：从心尖向心底断层，灌注显像示心室腔增大，前壁近心尖、间壁近心尖处放射性稀疏缺损，余下壁、后壁、侧壁放射性分布基本均匀，未见明显稀疏缺损区。葡萄糖代谢显像示左室腔略大，左前壁近心尖、间壁近心尖、侧壁近心尖局部放射性分布稀疏，余心肌放射性分布未见明显异常。
2、垂直长轴断层（VerticalLongAxis）：从间壁向侧壁断层，灌注显像示心尖、前壁近心尖处放射性分布稀疏缺损，余下壁、后壁未见明显放射性稀疏缺损。葡萄糖代谢显像示心尖、前壁近心尖放射性分布稀疏，余后壁未见明显放射性稀疏缺损。
3、水平长轴断层（HorizontalLongAxis）：从膈面向上断层，灌注显像示心尖、间壁近心尖放射性稀疏缺损，余侧壁放射性分布基本均匀，未见明显稀疏缺损区。葡萄糖代谢显像示心尖、间壁近心尖、侧壁近心尖放射性稀疏，余侧壁未见明显放射性稀疏缺损区；
4、极坐标靶心图（Polarmapdisplay）：灌注显像示左室心肌心尖处、前壁近心尖、间壁近心尖稀疏缺损，葡萄糖代谢显像示心室心尖处、前壁近心尖、间壁近心尖、侧壁近心尖放射性稀疏。
影像诊断：
心肌血流灌注显像示：左室腔增大，心尖处、前壁近心尖、间壁近心尖心梗考虑；
葡萄糖代谢显像示：左室心尖处、前壁近心尖、间壁近心尖局部葡萄糖代谢减低，结合心肌血流灌注显像，左室心肌异常节段部分不匹配，考虑部分心肌存活；侧壁近心尖局部葡萄糖代谢减低，考虑心肌活力减低。
考虑到还有部分心肌存活，决定开通前降支CTO，行完全血运重建。
后续药物治疗方案，阿司匹林肠溶片mg每晚一次、替格瑞洛片90mg每日二次、阿托伐他汀钙片20mg每日一次、酒石酸美托洛尔片47.5mg每日一次，沙库巴曲缬沙坦50mg每日二次。
03
总结
该患者支架术后2年余即因缺血症状复查造影发现右冠远段狭窄病变，前降支中段起闭塞。考虑缺血原因可能跟高血压、糖尿病、LDL胆固醇控制不佳及冠脉斑块增生等因素有关，进一步处理策略：
有创检查复查冠脉造影，IVUS或OCT检查，必要时再次血运重建；
无创检查：核素心肌灌注检查，评估缺血范围及缺血程度。跟患者本人及家属详细沟通后行无创运动负荷-静息核素心肌灌注检查结果：负荷显像示左心室节段心尖部、前壁近心尖段、间壁近心尖段可见显像剂分布重度缺损，异常心肌灌注的范围和程度占左心室心肌的19%。静息显像示上述部位显像剂分布无变化，左心室存在固定性缺损占左心室心肌的19%。通过与PET-FDG心肌代谢的匹配，心肌存活。根据以上检查结果，考虑患者缺血症状冠脉斑块增生因素为主，心肌梗死伴部分存活心肌，跟患者仔细沟通同意后决定开通前降支CTO-PCI，同时强化药物治疗，告知患者需严格控制危险因素，定期复查，密切随访。
CTO-PCI是介入治疗领域的最后堡垒，两项发表在随机、对照临床试验[1,2]和一些观察性研究[3]显示，成功的CTO-PCI可改善症状。CTO开通对很多患者而言是可获益的，关键是如何选择获益的患者，术前准确评估很重要。可通过无创检查评估如运动平板心电图、心脏超声、核素心肌代谢显像等评估心脏功能等，若患者尽管有闭塞血管，室壁厚度仍没有变薄，见冬眠心肌，这样的患者开通CTO是有意义的。
核素MPI+FDG指导下的CTO-PCI，可以清晰的了解到CTO患者的的心肌梗死或者缺血的位置、范围和重程度，也同时能够评估心肌代谢是否存在存活心肌、存活心肌的范围和程度。对于术前评估、术后的疗效评价和预后具有重要的意义！
●参考文献●
[1]WernerGS,MartinyusteV,HildicksmithD.etal.Arandomizedmulticentretrialto